Тема 6. Болезни печени (гепатиты, гепатозы, циррозы печени), желчевыводящей системы и поджелудочной железы.

Оформление патологоанатомической документации: протокол патологоанатомического вскрытия, его частей – патологоанатомического диагноза и патологоанатомического эпикриза (сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов, вывод о причине смерти, дефектах диагностики и лечения). Работа из МКБ Х пересмотра (в 1995 г.) согласно патологоанатомического диагноза.

Актуальность темы. Печень - орган чрезвычайно чувствительный к различного рода повреждающим агентам. Множество болезней основывается на внутриклеточном и внеклеточном накоплении липидов, белков и некротических изменениях в печени (гепатоз), воспалительных изменениях (гепатит) и дисрегенераторных процессах, сочетающих склероз и структурные изменения печени (цирроз). Знание темы необходимо для изучения заболеваний печени на клинических кафедрах и в практической работе врача для клинико-анатомического анализа данных патологоанатомического вскрытия и изучения биопсий.

Патологоанатомическая документация может стать объектом судебно-медицинского рассмотрения и юридического разбирательства и знание построения их необходимо для врачей различных специальностей.

Цель занятия. Разобрать морфологическую характеристику острых и хронических заболеваний печени, уделив особое внимание вирусному гепатиту как наиболее часто встречающемуся заболеванию. Усвоить современную классификацию гепатозов и гепатитов, а также циррозов печени.

Задачи занятия.

1. Объяснить этиологию, патогенез жирового гепатоза, токсической дистрофии (массивный некроз), их морфологические признаки и исходы.

2. Знать этиологию, патогенез, формы гепатитов, их осложнения.

3. Знать этиологию, патогенез, классификацию циррозов печени, морфологию его форм, исходы.

Задачи для практического изучения.

1. Определение жирового гепатоза. Этиология, патогенез, морфология, осложнения, исходы.

2. Токсическая дистрофия (массивный некроз) печени. Причины, морфологические особенности различных стадий этого процесса, осложнения и исходы.

3. Определение гепатита, классификация. Алкогольный гепатит, морфологические признаки, осложнения и исходы.

4. Вирусный гепатит, классификация. Особенности гепатита А, осложнения, причины смерти.

5. Возможность трансплацентарной инвазии плода, морфологические признаки врожденного гепатита у новорожденных.

6. Патогенез, морфологические особенности вирусного гепатита В, осложнения, причины смерти.

7. Вирусный гепатит C, D, E: современная классификация, ее особенности. Какие из этих форм могут со временем привести к циррозу?

8. Определение цирроза: этиология, патогенез, морфологические признаки, осложнения, изменение портальной циркуляции, развитие коллатерального кровообращения, причины смерти.

9. Постнекротический цирроз: этиология, патогенез, морфологические признаки, осложнения и причины смерти.

10. Билиарный цирроз: этиология, патогенез первичного и вторичного билиарного циррозов, их морфологические признаки, исходы.

11. Врожденный цирроз, этиология, патогенез, морфология, исходы.

12. Алкогольная болезнь печени: клинико-морфологические формы.

13. Опухоли печени.

14. Холелитиаз: типы камней. Острый и хронический холецистит: морфологическое описание, осложнения, причины смерти.

15. Панкреатит: острый и хронический. Морфологическое описание, осложнения, причины

смерти.

16. Рак поджелудочной железы: морфологическое описание.

17. Протокол патологоанатомического вскрытия и его части.

18. Понятие и порядок построения патологоанатомического диагноза.

19. Понятие о патологоанатомическом эпикризе и его необходимые части.

Вопросы для самоподготовки.

1. Опухоли печени.

2. Холелитиаз: типы камней. Острый и хронический холецистит: морфологическое описание, осложнения, причины смерти.

3. Панкреатит: острый и хронический. Морфологическое описание, осложнения, причины смерти.

4. Рак поджелудочной железы: морфологическое описание.

I. Изучить макропрепараты:

1. Массивный некроз печени. Обратить внимание на размер органа, состояние капсулы и консистенцию печени, изменение цвета, консистенции некротизированных участков, состояние окружающей ткани. Назовите стадию массивного некроза, его причины и исходы.

2. Токсическая дистрофия печени. Охарактеризовать размеры, консистенцию и состояние капсулы печени. Описать вид печени на разрезе (рисунок, цвет). Назовите стадию токсической дистрофии.

3. Микронодуллярный цирроз печени со спленомегалией. Опишите изменения печени и селезенки: размер органов, состояние капсулы и поверхности на разрезе, цвет, консистенцию. Назовите его причины и исходы.

4. Назовите причины развития микронодуллярного цирроза. Охарактеризуйте нарушение портального кровообращения обращения при циррозе печени. Назовите причины смерти при циррозах.

5. Мускатный цирроз печени. Опишите поверхность печени, ее консистенция, вид органа на разрезе. Назовите болезни, когда может развиваться мускатный цирроз печени.

6. Билиарный цирроз печени. Охарактеризовать размеры печени, цвет, вид наружной поверхности. Описать вид печени на разрезе, цвет ее паренхимы. Перечислите варианты билиарного цирроза печени. Назовите причины развития билиарного цирроза.

7. Макронодцллярный (постнекротический цирроз) печени. Обратить внимание на характер изменений ткани печени, описав характер поверхности, цвет, форму и консистенцию, размеры узлов, состояние ткани печени на разрезе. Назовите причины макронодуллярного цирроза, его осложнения.

8. Портальный цирроз печени. Описать поверхность печени, ее размеры, цвет. Охарактеризовать поверхность печени на разрезе, цвет ее паренхимы. Указать на причины смерти при циррозе печени.

9. Варикозное расширение вен пищевода. Описать внешний вид вен пищевода. Укажите, в каком отделе пищевода развивается процесс. Объясните механизм его развития. При какой патологии развивается данное состояние? Назовите осложнения.

10. Хронический калькулезный холецистит. Определите размер желчного пузыря, условие его стены и содержимого. Назовите его причины и исходы.

11. Назовите факторы, которые вызывают образование камней в желчном пузыре. Какие различают камни желчного пузыря по химическому составу. Назовите возможные осложнения?

12. Жировая дистрофия печени ("гусиная печень"). Отметить размеры, консистенцию органа, его цвет на разрезе. Назовите причины, возможные осложнения и исходы данной патологии.

13. Амилоидоз печени (“Сальная печень”). Обратите внимание на увеличение органа. Восково-подобный вид и сальный блеск на разрезе. Определите этот процесс; укажите стадии его морфогенеза. Назовите осложнения.

14. Камни желчного пузыря. Отметить размер, форму, характер поверхности, цвет с поверхности и на разрезе. Обратить внимание на вес камня. Назвать осложнения желче-каменной болезни.

15. Абсцесс печени. Указать локализацию, форму, размеры, цвет, консистенцию очага, состояние границ и окружающей ткани. Каковы причины данных изменений?

16. Эхинококк печени. Обратить внимание на форму и размеры эхинококка, а также

изменения окружающей эхинококк ткани печени. Назовите вид продуктивного воспаления, тип иммунной реакции.

17. Спленомегалия при циррозе печени. Обратить внимание на увеличение размеров селезенки и состояние капсулы. Каковы причины изменений размеров селезенки?

18. Метастазы рака в печень. Опишите метастатические поражения: число узелков, их форма, цвет, расположение, граница между метастазами и печеночной тканью. Какой вид метастазирования имеет место? Назовите пути распространения метастазов.

II. Изучить микропрепараты:

Вариант 1.

№ 167. Печень при остром вирусном гепатите (зарисовать). Гепатоциты в состоянии гидропической и баллонной дистрофии (светлые клетки); последняя является проявлением колликвационного некроза. Некоторые гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза: уменьшены в размерах, с эозинофильной цитоплазмой и пикнотичным ядром или имеют вид гиалинового тельца, которое выталкивается а просвет синусоида (тельца Каунсильмена). Диффузная инфильтрация межуточной ткани лимфоцитами, гистиоцитами с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов.

№ 133. Мелкоузловой (портальный) цирроз печени (зарисовать). Разрастание соединительной ткани, окружающие печеночные дольки в виде колец. Сами дольки атипичны (различной формы и величины), балки расположены беспорядочно, центральные вены отсутствуют - так называемые "ложные дольки". Лимфоидноклеточная инфильтрация соединительнотканных прослоек.

№ 270. Подострый массивный некроз печени. Ткань печени в значительной части подверглась некрозу и в препаратах представляет собой крошковатый детрит. В жизнеспособных участках печени, расположенных около триад, видны проявления регенерации в виде пролиферации соединительно-тканных клеток, и образования регенератов печеночных клеток в виде "ложных желчных ходов".

№ 201. Билиарный (перихолангиолитический) цирроз печени. Диффузное разрастание фиброзной ткани в перипортальных полях и внутри печеночных долек (по ходу холангиол). Образование "ложных долек". Балки расположены беспорядочно. Явления холестаза: задержка желчи в гепатоцитах, расширение холангиол, переполнение их желчью, наличие желчных тромбов (резко окрашенные темно-оливковые образования).

№ 9. Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени. На фоне обширных полей фиброзной ткани видны участки сохранившейся печеночной ткани. Здесь же многочисленные синусоидные сосуды, регенераты в виде "ложных желчных ходов", очаги лимфоидной инфильтрации. В центре островков печеночной ткани - дистрофические изменения гепатоцитов, вплоть до некроза. Многие клетки пропитаны жёлчью темно-оливкового цвета. В желчных капиллярах - желчные тромбы. Отдельные островки печеночной ткани претерпели перерождение в рак (клеточный атипизм).

№ 384. Острый панкреанекроз. В ткани поджелудочной железы видны области стеатонекроза (зоны с более бледной окраской и отсутствием ядер в клетках). Отмечается появление лейкоцитов вокруг участков некроза.

Вариант 2.

№ 322. Портальный цирроз печени. Укажите названия вновь образованных долек печени. Опишите состояние междольковой соединительной ткани: толщина прослоек соотношение с пограничной паренхимой, выраженность клеточной инфильтрации, наличие ложных желчных ходов. Охарактеризуйте состояние гепатоцитов.

№ 320. Хронический алкогольный жировой гепатоз с началом формирования цирроза . Назовите обнаруженные виды дистрофии в гепатоцитах. Охарактеризуйте состояние портальной стромы. Определите стадию жирового гепатоза в изучаемом препарате.

№ 389. Постнекротический цирроз печени. Охарактеризуйте состояние узлов-регенераторов (их величину, состояние гепатоцитов). Обратите внимание на толщину междольковых соединительнотканных прослоек, наличие в них клеточной инфильтрации. Укажите на патологический процесс, предшествующий постнекротическому циррозу.

№ 4. Вторичный межуточный гнойный гепатит. Обратить внимание на клеточный состав портальных трактов, состояние гепатоцитов. Какие заболевания могут осложниться гнойным гепатитом.

№ 293. Острый панкреанекроз. В ткани поджелудочной железы видны области стеатонекроза (зоны с более бледной окраской и отсутствием ядер в клетках). Отмечается появление лейкоцитов вокруг участков некроза.

№ 99. Хронический вирусный персистирующий гепатит. Охарактеризовать состояние паренхимы печени. Найти клеточные инфильтраты в портальной строме, определить их клеточный состав.

Ситуационные задачи

Задача 1. У 56-летнего мужчины, алкоголика, были обнаружены клинические и морфологические признаки цирроза печени. Больной умер при явлениях желудочно-кишечного кровотечения.

1. Что явилось источником кровотечения в данном случае?

2. Какова причина развития этого процесса?

3. Назовите внепеченочные изменения, которые могут быть выявлены на вскрытии.

Задача 2. Больной инфекционного отделения жаловался на слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 38˚С. На 7 сутки – резкая боль в правом подреберье и пожелтение кожи. При микроскопическом исследовании биоптата печени: нарушение балочного строения, в гепатоцитах - гидропическая и баллонная дистрофия, в некоторых гепатоцитах - некроз, тельца Каунсильмена, на периферии долек - увеличенное количество многоядерных гепатоцитов.

Какая форма вирусного гепатита наиболее вероятна?

Задача 3. Во время вскрытия в печени умершего было выявлено образование в виде пузыря округлой формы с гладкой поверхностью диаметром 5 см. В его полости находилось большое количество мелких пузырьков с прозрачным бесцветным содержимым. Ткань печени вокруг пузыря склерозирована. Укажите вероятный патологический процесс.

Задача 4. При проведении диагностической биопсии печени у 31-летнего мужчины выявлено: желчные протоки и капилляры расширены и переполнены желчью, окружающие их гепатоциты некротизированы, выраженный перипортальный склероз и перидуктальная лимфоцитарная инфильтрация. Наблюдается дискомплексация долек и структурная перестройка печени за счет избыточного развития соединительной ткани. Какой диагноз наиболее вероятен?

Задача 5. Мужчина 59 лет, имел признаки паренхиматозной желтухи и портальной гипертензии. Во время гистологического исследования пункционного биоптата печени было найдено: балочно-клеточное строение стерто, часть гепатоцитов имеет признаки жировой дистрофии, формируются порто-портальные соединительно-тканные септы, перипортально расположены лимфо-макрофагальные инфильтраты. Диагностируйте заболевание печени.

Задача 6. При вскрытии мужчины, который продолжительное время злоупотреблял алкоголем, печень маленьких размеров, плотная, мелкобугристая. Микроскопически: ложные дольки, мелкие, разделены узкими пучками соединительной ткани, инфильтрированной лимфоцитами и макрофагами; гепатоциты в состоянии крупнокапельного ожирения. Какой диагноз наиболее вероятен?

Задача 7. У умершего, который прижизненно получал множественные инъекции наркотиков, в печени гистологически найдена гидропическая дистрофия гепатоцитов, “матовостеклоподобные гепатоциты”, ацидофильные тельца Каунсильмена, лимфоцитарно-макрофагальные скопления в портальных трактах. Определите заболевание.

Задача 8. Больной 22 лет, [в 20 лет, переболел вирусным гепатитом В] госпитализирован в клинику с жалобами на неопределенную боль в правом подреберье, диспепсические явления, потерю веса. В биоптате печеночной ткани выявлено необратимое внутриклеточное изменение, которое является типичным для перенесенного вирусного гепатита В. Назовите это изменение?

Задача 9. С подозрением на острый холецистит у больной 70 лет, проведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости был выставленный клинический диагноз: билиарный цирроз печени.

Какие макроскопические изменения характерны для этого цирроза?

Задача 10. У пациента внезапно развилась рвота с кровью и он умер через 2 часа. На вскрытии установлено, что в желудке содержится большое количество свертков крови, слизистая его цианотична, эрозии и язвенные дефекты отсутствуют. Печень уменьшена в размере, желтого

цвета, поверхность ее мелкозернистая. Также было выявлено спленомегалия и асцит (3 литра жидкости). В нижней трети пищевода определялись варикозно расширенные вены с дефектами стенок.

1. Определите заболевание и его форму.

2. Почему вены пищевода расширены?

3. Что явилось причиной смерти?

Описание макропрепаратов

Рисунки микропрепаратов

Задача 11.Больной 58 лет, шофер. Последние 3 месяца отмечал общую слабость, боли в правом подреберье, тошноты, рвоты. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, исхудание (потеря веса 15,0 кг за последний год). Желтушность кожи. Смерть наступила на 5 сутки пребывания в стационаре на фоне геморрагического синдрома.

Клинический диагноз: Рак желудка с метастазами в печень. Асцит. Атеросклероз. Кахексия.

На вскрытии: Печень плотная, с мелкозернистой поверхностью, увеличена в размере. В левой доле на разрезе определяеься очаг серо-желтого цвета рр 3.5х4.7см без капсулы, прорастает окружающие ткани, центр очага на разрезе разрыхлен с бурыми участками. Варикозное расширение вен пищевода. Спленомегалия (580,0), асцит (2500 мл). Л/узлы брыжейки увеличены до 2 см, спаяны между собой, на разрезе рыхлые, пестрые. Желудок в виде ковша, в просвете слизь с примесью крови, слизистая сглажена, резко гиперемирована, имеет отечный вид. Кахексия. Атеросклероз аорты и коронарных артерий сердца.

1. Сформулировать патологоанатомический диагноз: (основное заболевание, осложнение, сопутствующее заболевание).

2. Провести сличение клинического и патологоанатомического диагнозов.

3. Выписать врачебное свидетельство о смерти.

Указать основную и непосредственную причины смерти.