Загальна характеристика родини кишкових бактерій.

Родина кишкових бактерій (ентеробактерій) ЕпіегоЬасіегіасеае (від грец. епіегоп — кишка) об'єднує численну групу бактерій, які постійно населяють кишечник людей і різних видів тварин.

Ентеробактерії — це прямі палички розміром 0,3—1,8 мкм, грамнегативні, перитрихи і нерухливі, спору не утворюють, деякі утворюють капсулу, аероби і факультативні анаероби. Ростуть на простих поживних середовищах в діапазоні температур 25—37 С, оксидазонегативні, каталазопозитивні, ферментують вугле-води до кислоти або кислоти і газу. Серед них є патогенні й умовно-патогенні.

Великою медичною проблемою стала роль умовно-патогенних ентеробактерій у патології людини. Практично будь-який представник родини за певних умов здатний спричинити інфекційний процес різної локалізації, але найчастіше в травній і дихальній системах. В останні 20—ЗО років суттєво зросла роль ентеробактерій у патології пацієнтів з імунодефіцитним станом та після інвазивного медичного втру-чання. У 50 % випадків ентеробактерії є причиною внутріпі-ньолікарняної інфекції. На їх долю припадає 50 % всіх випадків септицемії, 70 % всіх випадків гастроенте-ритів і понад 70 % інфекцій сечових шляхів. Найбільш небезпечним є проникнення ентеробактерій у кровотік.

Родина ентеробактерій нараховує 20 родів і близько 100 ви­дів. Значну роль в етіології захворювань людей відіграють роди: ешерихій, сальмонел, шигел, ієрсіній, ентеробактерій, кампілобактерій.

У зв'язку зі збільшенням захворюваності на кишкові інфекції в 1978 році ВООЗ затвердила Міжнародну програму боротьби з діарейними захворюваннями.

Патогенність більшості ентеробактерій зумовлена ендотоксином, мала кількість якого спричинює інтоксикацію, а велика доза — ендотоксиновий шок.

ЕШЕРИХІЇ.

Типовим родом родини ентеробактерій є рід Езспегіспіа. Свою назву він отримав від прізвища німецького лікаря Теодора Ешериха, який у 1885 році вперше виділив кишкову паличку із кишечнику дітей і назвав її Васйегішп соїі согатипе. У 1953 році за рішенням Міжнародного комітету номенклатури ці бактерії отримали назву Езспегіспіа соїі .

Природним місцем перебування Е. соїі є кишечник людей, ссавців, птахів, плазунів, риб і комах. Як представник нормальної мікрофлори людини вона постійно і у великій кількості виділяється з фекаліями в навколишнє середовище і потрапляє в ґрунт, стічні води та інші об'єкти: на руки, посуд, у питну воду, харчові продукти. Тому за міжнародними стандартами Е. соїі є одним із показників фекального забруднення довкілля.

Морфологія. Е. соїі — це короткі палички із заокругленими кінцями, полі-морфні (можуть мати вигляд кокобактерій або нитки), розміром 1,1 —1,5 х 2,0—6,0 мкм. Більшість штамів мають капсулу або мікрокапсулу, рухливі (перитрихи), але трапляються і нерухливі штами, спору не утворюють, грамнегативні.

Культивування. Е. соїі — факультативні анаероби, невибагливі до поживних середовищ, легко ростуть на МПА і МПБ.

На диференціально-діагностичних середовищах (Ендо, ЕМС, Плоскирєва) ешерихії розщеплюють лактозу з накопиченням кислоти, внаслідок чого змінюється забарвлення індикатора, тому колонії мають яскраве забарвлення: на середовищі Ендо — колонії малинового кольору з металевим блиском і без нього; на середови-щі ЕМС (Левіна) — темно-фіолетові з металевим блиском ; на середовищі Плоски-рева — червоні з жовтим відтінком. Оптимальними умовами культивування є температура 37 °С, рН 7,2—7,8.

Ферментативні властивості. Е. соїі ферментативно активні. Уних добре виражені сахаролітичні властивості: розщеплюють глюкозу, лактозу, маніт, мальтозу, сахаро-зу, арабінозу та інші вуглеводи до кислоти і газу (є штами, що не ферментують лак-тозу і сахарозу); відновлюють нітратидо нітритів; протеолітичні властивості вираже-ні слабо: ешерихії утворюють індол, не утворюють сірководень, не розріджують желатин.

Класифікація. Залежно від патогенності розрізняють умовно-патогенні і патогенні ешерихії.

Умовно-патогенпі ешерихії є представниками нормальної мікрофлори. Природ-ним місцем їх перебування є товста кишка. Ешерихії беруть участь у перетравленні їжі, виробляють вітаміни В^ В₂, В₃, В₆, К, РР, синтезують амінокислоти та білки. Крім того, ешерихії є антагоністами патогенної мікрофлори, тому виконують захис-ну функцію. Зменшення їх кількості є ознакою дисбактеріозу. У разі потрапляння в інші органи і тканини умовно-патогенні ешерихії спричинюють сепсис, ендометрит, перитоніт, цистит, пієліт, холецистит. Накопичення ешерихій у харчових продуктах призводить до харчових токсикоінфекцій.

Патогенні ешерихії є збудниками гострих кишкових захворювань (ГКЗ). їх ще називають діареєгенними. Патогенні ешерихії поділяють на 5 груп:

ЕРЕС (ЕПЕК) — ентеропатогенні Е. соїі, що спричинюють колі-ентерит у дітей раннього віку (1-го року життя);

ЕТЕС (ЕТЕК) — ентеротоксигенні Е. соїі, які спричинюють холероподібні гострі кишкові захворювання у дітей і дорослих;

ЕІЕС (ЕІЕК) — ентероінвазивні Е. соїі, що схожі на шигели (нерухливі, не ферментують лактозу) і спричинюють дизентерієподібні (шигельозоподібні) гострі кишкові захворювання у дітей і дорослих;

ЕНЕС (ЕГЕК) — ентерогеморагічні Е. соїі, які ушкоджують ендотелій дрібних кровоносних судин, патогенні для дітей і дорослих;

ЕАЕС (ЕАЕК) — ентероадгерентні Е. соїі, виділені вперше в 1985 році, їх власти-вості ще недостатньо вивчені. Ідентифікація цих ешерихій ґрунтується на здатності до адгезії на поверхні клітин Нер-2 (клітин злоякісних пухлин).

Антигени. У ешерихій виявлено три типи антигенів: О-, К- і Н-антиген. О-антиген — соматичний, це ліпополісахарид клітинної

стінки, термостабільний. За О-антигеном визначають серологічну

групу ешерихш.

К-антиген — капсульний. Найбільше практичне значення має В-компонент. За структурою К-антигену виділено 90 сероваріантів

ешерихш.

Н-антиген (джгутиковий) має білкову природу, термолабільний.

Відомо 57 типів Н-антигену у ешерихій.

Антигенну структуру ешерихій визначають у реакції аглюти­нації і таким чином встановлюють антигенну формулу культури. Якщо культура аглютинується ОК-сироваткою 0111: К58 (В4) і Н-сироваткою "6", то антигенна формула культури буде мати ви­гляд О111:В4:Н6.

Умовно-патогенні і патогенні ешерихії не різняться між собою за культураль-ними, морфологічними, тинкторіальними і біохімічними властивостями. Вони від-різняються тільки за антигенною структурою.

Крім сероваріанта у ешерихій визначають фаговаріант для з'ясування епіде-міологічної ситуації. Ешерихії здатні виробляти коліцини, тому можна проводити їх коліциногенотипування і колі-цинотипування для з'ясування епідеміологічної ситуації.

Резистентність. Е. соїі відносно стійкі в навколишньому середовищі. У ґрунті, воді вони зберігаються протягом 2—3 міс, а в молоці та інших харчових продуктах не тільки зберігаються, а й розмножуються. Е. соїі чутливі до високої температури, дезінфектантів. Під час кип'ятіння вони гинуть протягом 1 хв, за 60 °С — 15 хв, під дією дезінфекційних розчинів (3 % розчин хлораміну) — через 20—30 хв, особливо чутливі до брильянтового зеленого.

Фактори патогенності. В умовно-патогенних ешерихій — ендотоксин.

У діареєгенних Е. соїі виявлені такі фактори патогенності:

— фактори адгезії і колонізації — фімбрії, білки поверхневої мембрани, ліпополісахариди;

— фактори інвазії — білки поверхневої мембрани;

— екзотоксини: цитотоніни і цитотоксини. Цитотоніни призво­дять до порушення водно-сольового обміну. З клітин кишечнику виводяться іони натрію, калію, хлору, іони бікарбонату, внаслідок чого настає гіперсекреція рідини клітинами кишечнику — розвивається діарея. Цитотоксини зумовлюють руйнування клітин ендотелію капілярів і стінки кишечнику. У ЕІЕС виявлено шигаподібні (дизентерієподібні) токсини, а у ЕТЕС — токсини, що подібні до холероген-токсину;

— ендотоксин — ліпополісахарид клітинної стінки зумовлює ендотоксикоз.

Фактори патогенності діареєгенних Е. соїі контролюються генами хромосоми, плазмід і помірними фагами. Тому патогенні варіанти кишкової палички можуть виникнути з непатогенних внаслідок поширення серед них плазмід і помірних фагів.

Особливості епідеміології. Джерелом інфекції переважно є інфіковані люди. Але трапляються випадки, коли діареєгенні ешерихії уражають велику рогату худобу, свиней, поросят, телят, ягнят, які також можуть бути джерелом інфекції.

Основний механізм передачі — фекально-оральний. Найчастіше люди заража-ються аліментарним шляхом під час вживання контамінованої їжі: недостатньо термічно обробленої яловичини, молока, води. Можливі контактно-побутовий меха-нізм передачі, а також під час контакту з хворими тваринами.

Особливості патогенезу і клінічної картини. Хвороби, які спричинюють ешерихії, називають ешерихіозами.

Умовно-патогенні ешерихії можуть призводити до ендогенних інфекцій гнійно-запального характеру або екзогенної харчової токсикоінфекції.

Патогенні групи ешерихій зумовлюють екзогенні інфекції.

ЕРЕС колонізують клітини тонкої кишки, спричинюють ушкодження поверхні епітелію з утворенням виразок, запалення. Хвороба проявляється болем у животі, блюванням, водянистим проносом без домішок крові (зневоднення організму). Захворювання має тяжкий і тривалий перебіг, може продовжуватися 2 тиж і більше.

ЕТЕС колонізують ворсинки нижніх відділів тонкої кишки без їх ушкодження. Патогенність їх пов'язана з продукуванням холероподібного екзотоксину, тому хвороба має перебіг за типом холероподіб­ної діареї. Реєструється переважно в країнах із жарким кліматом. З 1975 до 2000 року було зареєстровано 14 спалахів інфекції в країнах Європи і США. Захворювання отримало назву "діарея туриста".

ЕІЕС колонізують, проникають і розмножуються всередині клітин товстої кишки, наслідком чого є коліт з утворенням виразок. Хвороба проявляється болем у животі, водянистою діареєю з домішками крові. Великі спалахи інфекції були зареєстровані в 1985 році в США (штат Техас), у 1996 році — в Ізраїлі.

ЕНЕС руйнують клітини ендотелію дрібних кровоносних судин. Наслідком цього є кровотеча, випадіння фібрину, утворення згустків крові, порушення кровообігу. Все це призводить до ішемії — знекровлення і некрозу у кишечній стінці. Хво-

роба проявляється кишковими спазмами (біль у животі), появою спочатку водянис-того, потім з домішками крові проносу, пізніше розвивається уремічний геморагіч-ний синдром. Хвороба має тяжкий перебіг — розвивається анемія, ниркова недо-статність, що призводить до летального наслідку. Спалахи інфекції реєструються повсюдно.

Імунітет. Природний захист у дітей зумовлений І§М, які синтезуються в організмі дитини, І&А, що передаються з материнським молоком, а також біфідум-флорою. Постінфекційний імунітет виробляється специфічно до того сероваріанта, який спричинив інфекцію. Велика різноманітність сероваріантів ешерихій призво-дить до зниження такого імунітету.

Мікробіологічна діагностика ешерихіозів, зумовлених діареєгенними Е. соїі, ґрунтується на виділенні чистої культури збудника та її ідентифікації. На аналіз відбирають випорожнення і блювотні маси. У деяких випадках досліджують виділення з носа, зіва, вуха, гній, кров, сечу, секційний матеріал. За епідеміологіч-ними показаннями відбирають харчові продукти, воду, проводять дослідження змивів з рук обслуговуючого персоналу, іграшок, посуду тощо. Відібраний на аналіз матеріал засівають на диференціально-діагностичні середовища Ендо і ЕМС (Левіна). Для визначення цитотоксинів у випорожненнях хворих використовують реакцію ІФА.

Найбільш специфічним і швидким є метод ДНК-зондів. Він дає змогу виявити гени плазмід, відповідальних за патогенність Е. соїі.

Принципи профілактики. Неспецифічна профілактика колі-інфекції полягає в дотриманні санітарно-гігієнічного режиму в лікувальних закладах, особливо в дитячих, пологових будинках, дитячих молочних кухнях. Велике значення має дотримання правил особистої гігієни, знищення мух і тарганів. Для профілактики внутрішньолікарняних інфекцій використовують піобактеріофаг (містить фаголізат багатьох збудників гнійно-септичних внутрішньолікарняних інфекцій, у тому числі і фаголізат Е. соїі). Колі-протейний фаг використовують для профілактики ентеро-колітів у дітей з 1-го року життя в осередках інфекції.

Лікування. Для лікування використовують колі-протейний фаг, антибіотики: ампіцилін, норфлоксацин, цефтріаксон. Для відновлення порушеного водно-сольового балансу використовують оральні сольові розчини, що містять іони калію, натрію, гідроген-карбонат-іони і глюкозу.

В останні роки широко використовують інтетрикс, який згубно діє на патогенну мікрофлору (грампозитивні та грамнегативні бактерії, гриби, амеби) і не впливає на нормальну мікрофлору. Для відновлення нормальної мікрофлори кишечнику призначають еубіотики: колібактерин, біфідумбактерин, біфікол, лактобактерин, бакти-субтил, біоспорин, ліофілізовану культуру ацидофільних бактерій. Ці препарати є життєздатною культурою нормальної мікрофлори і сприяють відновленню фізіологічної функції кишечнику. їх можна використовувати як у вигляді пігулок, порошків, так і у складі мо­лочнокислих харчових продуктів (йогурти, біокефір й ін.).

САЛЬМОНЕЛИ.

Родова назва Сальмонела була надана цим бактеріям у 1890 році на честь американського дослідника Девіда Сельмона, який у 1885 році описав мікроорга-нізми, що вважалися збудниками чуми свиней, і назвав їх Васїегішп зиірезШег. Нині ці бактерії називають сальмонелами, вони часто є супутниками вірусу — справж-нього збудника чуми свиней.

Бактеріальну етіологію сальмонельозів вперше обґрунтував А. Гартнер.

У 1880 році К. Еберт під час мікроскопічного дослідження селезінки та інших орга-нів померлої людини виявив збудника черевного тифу (паличка Еберта).Нині відомо більше ніж 2300 серологічних варіантів сальмонел, їх кількість весь час поповню-ється; кожного року в середньому додається 50 нових сероваріантів.

Сальмонели характеризуються поліпатогенністю; вони спричинюють захворювання людей, різних тварин і птахів.

За даними ВООЗ, у країнах Європи кожного року на сальмонельоз хворіють більше ніж 1 млн людей. Захворювання здебільшого пов'язане з вживанням харчових продуктів, інфікованих сальмонелами.

Морфологія.Сальмонели, як і всі ентеробактерії, — маленькі палички із заокругленими кінцями, завдовжки 1—3 мкм, завширшки 0,5—0,8 мкм, зазвичай рухливі (перитрихи), не утворюють спору і капсулу, грамнегативні.

Культивування.Сальмонели — факультативні анаероби. Ростуть за темпера-тури від 7 °С до 45 °С, оптимальною є температура 37 °С; рН 6,8—7,2. Не вибагливі до поживних середовищ, ростуть на МПА і МПБ. У лабораторії сальмонели культи-вують на пластинчастих диференціально-діагностичних середовищах Ендо, ЕМС, Плоскирєва, вісмут-сульфітагарі. На середовищах Ендо, ЕМС, Плоскирєва сальмо-нели утворюють маленькі прозорі безбарвні (більшість сальмонел не розщеплюють вуглеводи, що входять до складу цих середовищі).У рідкому поживному середовищі сальмонели спричинюють помутніння.

Елективними середовищами для сальмонел є середовища, що містять 10—20 % жовчі.

У зв'язку з тим, що під час первинного посіву патологічного матеріалу від хворого часто відмічається уповільнений ріст культури, використовують середови-ща накопичення (середовища Кауфмана, Мюллера, Раппопорта, селенітове, магнієве).

Ферментативні властивостісальмонел різноманітні і варіабельні. Більшість сальмонел розщеплюють вуглеводи (глюкозу, маніт, мальтозу) до кислоти і газу; 8. іурМ розщеплює ці вуглеводи до кислоти без газу; утворюють сірководень (за невеликим винятком, у тому числі і 8. рагаїурпі А), не утворюють індол.

Антигени. Класифікація.У сальмонел виділяють О-, Н- і К-антигени. Вияв-лено 65 різних О-антигенів, їх позначають арабськими цифрами від 1 до 65. О-анти-ген неоднорідний, він містить головний компонент і додаткові. За головним компо-ентом О-антигену всі сальмонели поділено на серологічні групи. Ці серогрупи позначають великими літерами латинського алфавіту (А, В, С, Т>, Е, Б¹ і т. д.) або номерами О-антигену (051, 054, 066 і т. д.). Серогрупи А, В, С, Б, Е називають основними, всі інші — рідкісними.

НАнтиген представлений двома фазами: І і II. За Н-антигеном І фази серогрупи поділяють на серотипи. За Н-антигеном II фази визначають сероваріант. К-антиген у 8. іурпі представлений Уі-антигеном.

Крім того, розроблена схема фаготипування сальмонел черевного тифу, пара-тифів А і В і деяких збудників сальмонельозів . Фаговаріант визначають з метою встановити джерело інфекції.

Резистентність.Сальмонели стійкі в навколишньому середовищі. У воді відкритих водойм і питній воді вони зберігаються від 11 до 120днів, у морській воді — від 15 до 27 днів, у ґрунті — від 1 до 9 міс, в кімнатному пилу — від 80 днів до 18 міс, в яйцях і замороженому м'ясі — до 13 міс. За відповідної температури, рН і вологості сальмонели здатні розмножуватись в окремих об'єктах навколишнього середовища. Нагрівання до 70 °С вони витримують протягом 30 хв.

Стійкість до високої температури підвищується у сальмонел, що містяться у харчових продуктах. Якщо шматок м'яса завтовшки 19 см і масою 400 г покласти у холодну воду і довести до кипіння, то сальмонели загинуть через 2,5 год варіння цього м'яса, а в разі закладання в окріп за той же період варіння гинуть сальмонели у шматках м'яса завтовшки 5—5,5 см і масою 200 г. У солоному і копченому м'ясі, яке містить 12—20 % кухонної солі, сальмонели виживають до 1,5—2 міс. Звичайні хімічні дезінфектанти діють згубно протягом 10—15 хв. Вміст активного хлору у водопровідній воді у дозі 0,5—1 мг/дм³ або озонування води забезпечує її надійне знезараження від усіх ентеробактерій, у тому числі і сальмонел.

Фактори патогенності:

— фактори адгезії і колонізації — фімбрії, білки поверхневої мембрани, ліпополісахарид;

— фактори інвазії — гіалуронідаза, лецитиназа, фібринолізин;

— Уі-антиген — основний фактор патогенності 8. £урМ, пригнічує фагоцитоз;

— ендотоксин — ліпополісахарид клітинної стінки;

— ентеротоксини (термостабільний і термолабільний) — спричинюють діарею, що пов'язано з порушенням функції адєнілат-циклази ентероцитів;

— цитотоксин — пригнічує синтез білка у ентероцитах, що призводить до їх загибелі.

ЧЕРЕВНИЙ ТИФ ТА ПАРАТИФИ А І В.

Особливості епідеміології.Джерелом інфекції є хворі люди і бактеріоносії. Як джерело головну роль інфекції виконують бактеріоносії. Джерелом паратифу В можуть бути тварини і птахи. Основний механізм передачі — фекально-оральний. Основним фактором передачі є вода (водні епідемії), але інфекція може переда-ватись через забруднені руки, харчові продукти (особливо молоко), посуд. Значну роль у поширенні інфекції відіграють мухи.

Захворювання реєструється повсюдно. Хворіє населення будь-якого віку.

Патогенез і клінічні картиничеревного тифу і паратифів А і В дуже схожі між собою. Інкубаційний період триває від 7 до 25 днів, в середньому — 15 днів. Тривалість інкубаційного періоду залежить під дози зараження, вірулентності збуд-ника, а також імунного статусу хворого.

Збудник потрапляє через рот і проникає в тонкий кишечник, де уражає лімфоїдну тканину кишкової стінки (пейєрові бляшки і солітарні фолікули). Розмножуючись, вони спричинюють лімфаденіт (запалення лімфатичних вузлів) і лімфангоїт (запалення лімфатичних судин). Із лімфоїдної тканини збудник проникає в кров — роз­пивається бактеріемія (генералізація процесу). У разі відсутності ефективного лікування бактеріемія може бути впродовж всієї хвороби (Уі-антиген пригнічує дію сироваткових і фагоцитарних бактерицидних факторів). Унаслідок загибелі бактерій і вивільнення ен­дотоксину розвивається інтоксикація. Із крові збудник проникає у всі органи і тканини. Особливо у великій кількості збудник накопичується у жовч-ному міхурі та жовчних протоках печінки, де є сприятливі умови для його розмно-ження (жовч і ослаблені бактерицидні властивості крові). Із жовчного міхура саль-монели знову надходять у тонку кишку, звідки частина їх виділяється з випорож-неннями, а частина вторинно проникає в уже сенсибілізовані лімфатичні вузли. У цей період організм звільняється від збудника не тільки через кишечник, а й через слинні, потові, грудні (в період лактації) залози, сечовидільну систему. Вторинне ураження лімфатичних вузлів призводить до утворення некрозу, струпів, а в разі їх відділення — до виразок. Утворені виразки загоюються. Але залежно від ступеня ураження може розвиватися кишкова кровотеча або перфорація (прорив) кишкової стінки, що призводить до перитоніту (запалення очеревини).

Початкова стадія захворювання (1-й тиждень) характеризується поступовим підвищенням температури тіла до 39—41 °С, наростанням інтоксикації, на 3—5-у добу збільшується печінка, селезінка. Протягом 2—3 тиж утримується висока температура тіла. Внаслідок пригнічення ендотоксином діяльності ЦНС розвива-ється запаморочення (звідси термін "тиф" від грец. іуркоз — туман). Дія ендоток-сину може призвести до міокардиту, інфекційно-токсичного шоку. Проникнення збудника у внутрішні органи призводить до виникнення в них запалення, абсцесів (пієлонефрит, холецистит, ентерит), як наслідок місцевих запальних процесів алергійної природи на шкірі живота, спини, грудної клітки з'являється розеольоз-ний висип. На 4-й тиждень спостерігається поступове зниження температури, ослаблення проявів інших симптомів, настає одужання. Клінічне одужання не завжди збігається з бактеріологічним. Близько 5 % перехворілих стають хронічними носіями (більше ніж З міс, а інколи на багато років). У формуванні носійства значну роль відіграють місцеві запальні процеси у жовчновивідних (інколи у сечовивідних) шляхах, наявність імунодефіциту, а також перетворення збудника на Ь-форму. Останні втрачають Н-, О- і Уі-антигени, проникають всередину клітин (всередину макрофагів кісткового мозку), де стають недосяжними ні для антибактеріальних препара­тів, ні для антитіл і можуть тривалий час персистувати в організмі перехво-рілого. З часом відбувається реверсія збудника у нормальну форму, відновлюється його вірулентність. Збудник знову проникає у жовчні протоки, спричинює загост-рення процесу, виділяється з випорожненнями, і такий носій стає джерелом інфекції.

Імунітет.Постінфекційний імунітет тривалий, стійкий, повторне зараження черевним тифом і паратифами буває рідко. Імунітет зумовлений гуморальними факторами — накопичуються О-, Н- і VI-антитіла, а також клітинними — підсилю-ється активність фагоцитів, накопичуються клітини імунної пам'яті.

Мікробіологічна діагностика.Основним методом лабораторної діагностики черевного тифу є бактеріологічний. З перших днів захворювання, коли збудник циркулює в крові, на дослідження беруть кров на гемокультуру. Крім того, збудника можна висіяти з кісткового мозку — мієлокультура і ексудату розеол — розеоло-культура.

Бактеріологічне дослідження калу — копрокультура (від лат. соргоз — кал), сечі — уринокультура, жовчі — білікультура проводять не тільки для підтвердження діагнозу, а й для контролю бактеріологічного одужання перед виписуванням рекон-валесцентів із лікарні, а також для діагностики бактеріоносійства.

Для прискореної ідентифікації 8. іурпі використовують метод ДНК-зонда (як зонд використовують фрагмент ДНК, що містить ген Уі-антигену). Термін іденти-фікації Уі-антигенів цим методом — 3—4 год.

Серологічне дослідження крові проводиться з кінця 1-го тижня захворювання, коли в сироватці крові накопичуються антитіла, які можна виявити в розгорнутій РА, запропонованій у 1896 році Ф. Ві-далем, тому цю реакцію називають реакцією Відаля.

Проводячи реакцію Відаля, враховують динаміку утворення антитіл: раніше утво-рюються О-антитіла, але їх титр швидко знижується після одужання; Н-антитіла накопичуються пізніше і зберігаються після одужання або після щеплення роками.

Для діагностики бактеріоносійства користуються бактеріологіч­ним методом — виділяють культуру збудника з калу, сечі або дуоденального вмісту. Але уносіїв збудник виявляється не постійно. Тому для виявлення носіїв переважно використо-вують серологічний метод — реакцію непрямої Уі-гемаглютинації (РИГА). Для ви-

явлення носіїв як допоміжний використовують алергійний метод. Для цього став-лять шкірну пробу з Уі-тифіном (Уі-антигеном). Утворений імунний комплекс Уі-антиген — Уі-антитіло через 20—ЗО хв спричинює місцеву алергійну реакцію у вигляді набряку і гіперемії. Позитивна реакція вказує на наявність в організмі Уі-антитіл і можливу наявність 8.

Принципи профілактики.Для профілактики черевного тифу у дорослих і дітей віком старше 5 років використовують черевнотифозну вакцину, що містить очище-ний Уі-полісахарид 8. йурііі (Тифім Ві, Франція). Оскільки черевний тиф зумовлює переважно спорадичні спалахи, вакцинацію проводять за епідеміологічними показаннями, медичному персоналу, військовослужбовцям, а також особам, які від'їжджають в епідемічні райони. Імунітет зберігається 3 роки. В осередках спалахів хвороби особам, що перебували у контакті з хворим, призначають черевнотифозний бактеріофаг.

Лікування. Для лікування черевного тифу використовують антибіотики: левоміцетин, ампіцилін, гентаміцин, бактрим, фторхінолони.

ШИГЕЛИ.

Шигели відносять до родини ентеробактерій, роду шигел. Вони є збудни-ками гострого кишкового захворювання — бактеріальної дизентерії, або шигельозу. Захворювання відоме з глибокої давнини під назвою "кривавий пронос". Термін "дизентерія" (від грец. сіуз — порушення і епіегоп — кишка) був запропонований Гіппократом. У ті часи так називали будь-яке захворювання, що супроводжувалось болем у животі і наявністю крові у калі. У 1875 році російський вчений Ф.А. Леш виділив з організму хворого на кривавий пронос амебу дизентерійну. Протягом наступних 15 років була доведена самостійність цієї хвороби, яка отримала назву амебіаз. Назва "кривавий пронос" залишилося за бактеріальною дизентерією.

Вперше збудник бактеріальної дизентерії був виявлений у 1888 році А. Шанте-месом і Ф. Відалем, у 1891 році його виділив у чистому вигляді і описав російський лікар А.В. Григор'єв. Остаточно етіологічну роль цих бактерій довів Кийосі Шига (1897), який під час епідемії в Японії ідентифікував їх у 34 хворих на дизентерію. На його честь рід отримав свою назву, а перший виділений збудник був названий бактерією Григор'єва—Шига. Завдяки дослідженням С. Флекснера (1900), Ц. Зонне (1915), А. Штутцера і К. Шмітца (1917), Ларджа (1934), Сакса (1943), Дж. Бойда (1932—1942) та ін­ших вчених було виділено інші види шигел. Відповідно до рекомен­дацій ВООЗ термін "дизентерія" замінено на термін "шигецьоз".

Шигельоз є одним з найбільш поширених захворювань. У деяких країнах він становить 20—60 % усіх кишкових інфекцій, а в більшості країн Африки, Латинсь-кої Америки, Азії є однією з основних причин смерті дітей віком до 5 років. В останні роки відмічається тенденція до зростання захворюваності на шигельоз і в країнах Східної Європи, на теренах колишнього СРСР, у тому числі і в Україні. Питома вага шигельозів у структурі гострих кишкових захворювань у більшості розвинених країн становить 5—10 %, у країнах колишнього СРСР — 20—30 % . Незважаючи на кваліфіковану медичну допомогу шигельоз нерідко призводить до летальних наслідків. Так, під час епідемії в Мексиці (1969—1972) летальність досягла 32 % , у середині 80-х років XX ст. у США летальність серед дітей становила близько 1 % , а у країнах Центральної Америки — 8—13%.

Морфологія.Шигели мають форму паличок із заокругленими кінцями завдовжки 2—3 мкм, завширшки 0,4—0,7 мкм, не утворюють спору і капсулу, нерухливі, грамнегативні. Деякі види шигел (8. Лехпегі) на поверхні мають фімбрії — фактор адгезії та Г-пілі, які беруть участь у кон'югації.

Культивування. Шигели — факультативні аероби, не вибагливі до поживних середовищ, легко культивуються на МПБ і МПА за температури 37 °С, але деякі види (8. зоппеі) можуть рости за температури від 10 до 45 °С. Оптимальний рН — 7,2. Для їх культивування використовують диференційно-діагностичні середовища Ендо, ЕМС, Плоскирєва. На цих середовищах шигели утворюють дрібні колонії (1 —1,5 мкм), круглі, злегка випуклі, з рівним краєм, безбарвні (не розщеплюють лактозу), з гладенькою блискучою поверхнею, напівпрозорі, м'якої консистенції, які легко знімаються петлею з поверхні агару. У разі дисоціації культури на щільному середовищі одночасно можуть утворюватися колонії у 8-, К- і перехідній формах.

У рідкому поживному середовищі 8-форми утворюють рівномірне помутніння, К-форми утворюють осад, надосадна частина бульйону залишається прозорою. Інколи на поверхні бульйону утворюється плівка.

Ферментативна активність.Біохімічна активність у шигел виражена слабко. Більшість із них не ферментують лактозу і сахарозу, але описані лактозопозитивні штами 8. ііехпегі. 8. зоппеі розщеплюють ці вуглеводи із запізненням (лактозу — на 3—5-у, сахарозу — на 5—6-у добу), але відомі штами 8. зоппеі, що ферментують лактозу у 1-у добу росту. Розрізняють шигели, які ферментують і не ферментують маніт. До шигел, що не ферментують маніт, відносять 8. сіузепіегіае. Шигели не розріджують желатин, не утворюють сірководень, деякі види здатні утворювати індол.

Антигени. Класифікація.Основними є О- і К-антигени. О-антиген — це ліпополісахарид клітинної стінки, він одночасно є ендотоксином. За ступенем специфічності розрізняють антигени, загальні для всієї родини, а також видові, групові і типоспецифічні. У шигел також виявлені антигени, спільні з холерними вібріонами, лептоспірами, що може бути причиною псевдопозитивних серологічних реакцій. Відомо 40 серотипів шигел, які об'єднані в 4 серогрупи. За Міжнародною класифікацією ці групи позначають великими літерами латинського алфавіту: А, В, С, Б .

За здатністю ферментувати вуглеводи — рамнозу, мальтозу і ксилозу — 8. зоппеі поділяють на 14 біохімічних типів і підтипів.

Резистентність.Шигели відносно стійкі до факторів навколишнього середовища. У ґрунті деякі штами шигел зберігаються до 3 міс, а влітку навіть до 5, у воді — до 3 міс, на овочах, хлібі — до 2 тиж, у молоці, молочних продуктах — декілька тижнів. Шигели чутливі до високої температури дезінфікуючих засобів. Пряме сонячне світло вони витримують протягом ЗО хв, ультрафіолетове опромінення — 10 хв, під час кип'ятіння гинуть миттєво, за температури 60 °С — через ЗО хв. Під дією 1 % розчину фенолу, 3 % розчину хлораміну гинуть через ЗО хв, чутливі до активного хлору.

Фактори патогенності:фактори адгезії і колонізації — фімбрії, білки поверх-невої мембрани, ліпополісахарид. Адгезії сприяють ферменти, що руйнують слиз, — нейрамінідаза, гіалуронідаза, муциназа; фактори інвазії сприяють проникненню шигел в ентероцити, макрофаги, де вони розмножуються і проявляють цитотоксич-ну та ентеротоксичну дію. Внутрішньоклітинне розмноження і руйнування клітин зумовлює особливість патогенезу при шигельозі; фактори, що пригнічують механізми захисту макроорганізму: захист шигел від фагоцитів забезпечують К-антиген, групові антигени 3, 4, а також ліпополісахарид; крім того, ліпід А ендоток-сину пригнічує активність лімфоцитів (клітин імунної пам'яті); токсини: ендотоксин (ліпополісахарид), екзотоксини (екзотоксин Шига — нейротоксин і шигаподібні, вони проявляють цитотоксичну дію), ентеротоксин (активує аденілатци-клазу, що призводить до розвитку діареї).

Особливості епідеміології.Шигельоз — антропонозна інфекція, и джерелом є хворі люди і носії. Механізм передачі — фекально-оральний. Шляхи передачі — водний (переважно для шигел Флекснера), аліментарний, особливо через молоко і молочні продукти (переважно для шигел Зонне) і контактно-побутовий (переважно для 8. сіузепйегіае). Забруднення продуктів харчування можуть спричинювати комахи-переносники — мухи, таргани.

Особливістю епідеміології шигельозу є зміна видового складу збудників, а також біотипів Зонне і серотипів Флекснера у певних регіонах. Причинами зміни видового складу збудника є зміна колективного імунітету, а також зміна властивостей збудника. Повернення епідемій шигельозу, спричиненого 8. сіувепіегі-ае, поясню-ють тим, що збудник набув плазмід, які зумовили множинну стійкість його до лікарських препаратів і підвищили вірулентність.

Особливості патогенезу і клінічної каритини.Інкубаційний період при шиге-льозі триває від 3 год до 7 діб, частіше — 1—2 доби. Інфекційний процес локалізу-ється у нижньому відділі товстої кишки (сигмоподібній і прямій). Білки поверхневої мембрани шигел спе­цифічно взаємодіють з рецепторами плазмолеми ентероцитів і спри­яють проникненню бактерій всередину клітини. Розмножуючись внутрішньо-клітинно, вони руйнують її і знову виходять у кишечник. Процес відбувається циклічно: адгезія, інвазія, розмноження, руйнування клітин, потім все спочатку. Внаслідок цього виникає некроз, відторгнення епітелію, розвивається місцева запальна реакція. Зона ушкодження тканин поширюється в глибину стінки кишеч-нику, може досягти м'язового шару, а в особливих випадках ушкоджувати його. Це призводить до утворення виразок і навіть перфорації. Місцевий запальний процес посилюється дією токсинів, біологічно активних речовин збудника, медіаторів запа-лення. Внаслідок ушкодження нервової системи товстої кишки (дія нейротоксину) порушуються мікроциркуляція у всіх оболонках кишки, процеси регенерації, перистальтики, може виникнути спастичний стан товстої кишки. Токсини також пригнічують синтез ферментів травлення.

У розпал хвороби виявляють потовщення стінки кишечнику, набряк, дифузну гіперемію, ерозії і виразки; в судинах формуються тромби. Загалом виникають порушення у всіх органах і тканинах: пригнічуються функції шлунка, печінки, підшлункової залози, нервової і серцево-судинної системи. Клінічно це проявляєть-ся нудотою, блюванням, появою рідких випорожнень, що призводить до зневоднен-ня організму. Випорожнення спочатку виділяються у великій кількості, але потім їх кількість значно зменшується і вони набувають вигляду і запаху тертої картоплі. Поступово випорожнення втрачають каловий характер і під час дефекації з прямої кишки виділяється лише згусток, що складається з мутного слизу і крові, — "ректальний плювок". Інколи випорожнення мають вигляд "м'ясних помиїв". Позиви "до низу" бувають дуже частими (20—25 разів на добу), бувають випадки, що кіль-кість їх не можна порахувати. Дуже виснажують хворих псевдопозиви, часті випо-рожнення, тенезми (болісні спазми прямої кишки). Температура тіла — від субфеб-рильної до високої (40 °С і вище). Період лихоманки триває 4—5 днів. У гострий період хвороби розвивається або посилюється дисбактеріоз не тільки в товстій кишці, айв усьому організмі. Це значно ослаблює місцевий імунітет, а також ефек-тивність антибактеріальних препаратів унаслідок міграції плазмід резистентності від умовно-патогенної мікрофлори до шигел.

Найбільш тяжкий перебіг має шигельоз Григор'єва—Шига, який супроводжується токсикозом і бактеріемією, яка посилює токсикоз.

У 90 % випадків шигельоз має стертий і легкий перебіг — феномен "айсберга". Більш тяжкий перебіг шигельозу спостерігається у дітей і людей похилого віку. В Україні частіше діагностують серед ньої тяжкості і тяжкі форми захворювання, що пов'язано з проявом екологічного імунодефіциту, зниженням неспецифічних факторів захисту, а також зі збільшенням штамів, резистентних до лікувальних препаратів.