Стандарты предоставления медпомощи - одна с составных медицинского страхования

Согласно Конституции Украины, человек, ее жизнь и здоровье є высочайшей социальной ценностью, каждый человек имеет неотъемлемое право на жизнь и право на защиту своей жизни и здоровье, в частности, на здравоохранение, медпомощь и медицинское страхование. Здравоохранение должна стать в государстве одной из життєзабезпечуючих областей.

Уровень медицинской и медикаментозной помощи, которая сегодня предоставляется в Украине, не оказывает содействие возможности иметь здоровую нации в будущем. Общая заболеваемость населения сравнительно с 1991 годом выросшая на 27,8%, в частности, распространение болезней крови и кроветворных органов - в 2,7 раза, болезней эндокринной системы, нарушение обмена веществ - в 2,4 раза, болезней системы кровообращения - в 1,8 раза, урожденных недостатков развития - на 57,3%, болезней мочеполовой системы - на 57,7%.

На фоне роста заболеваемости бюджет государства не обеспечивает основные нужды здравоохранения, и внедрение страховой медицины является первоочередной задачам как на государственному равные в плане принятия проекта нормативных актов, так и на местному - в плане проводки значительной подготовительной работы всех уровней здравоохранения населения.

Из социально-экономического взгляда, медицинское страхование есть одной из важнейших составных нормативного функционирования национальных систем здравоохранения. Неопровержимая актуальность этой проблемы заключается в том, что, в отличие от других вопросов, медицинское страхование является формой защиты от риска, который угрожает ценнейшему в личном и общественном плане - здоровью и жизни человека.

Обязательное медицинское страхование должно регламентироваться законодательством по вопросам сферы распространения, механизмов определения страховой суммы, порядка сбора и способа использования страховых фондов и т.п..

Функционирующая система обязательного медицинского страхования должна охватывать все слоя населения и удовлетворять первоочередные нужды в медицинской и фармацевтической помощи. Это определяет необходимость существования добровольного медицинского страхования как дополнительной и самостоятельной формы привлечения свободных средств юридических и физический лиц в систему здравоохранения.

Добровольное страхование в Украине носит коммерческий характер и представленное в виде медицинского страхования и страхования здоровья на случай болезни.

При отсутствии обязательного страхования развитие форм добровольного медицинского страхования еще раз указывает на необходимость введения страховых отношений между субъектами системы страхования.

Стоит вопрос: чему, при наличии в целом положительных, концептуальных документов относительно реформирования системы здравоохранения, мы продолжаем двигаться назад от решения проблем доступности медпомощи? Ответ, хотя и частичную, дает точка зрения руководителей предприятий, рядовых сотрудников, врачей, провизоров, не удовлетворенных состоянием существующей системы социального страхования, в пределах которой планируется введение обязательного медицинского страхования.

Среди причин низкого уровня медицинского страхования наибольший рейтинг имеет отсутствие законодательной базы. Неопределенность правовых вопросов медицинского страхования делает эту область общественного отношения непривлекательной и неперспективной в инвестиционному, экономическому, маркетинговому аспектах. В связи с этим рынок медицинского страхования развит слабо, серьезной конкуренции между страхователями не существует.

Большое значение имеет фактор низких доходов населения. Несоответствие между реальным прожиточным минимумом и среднестатистической заработной платой, а также высокие налоговые ставки на доходы предприятий не разрешают привлекать дополнительные ресурсы в систему добровольного медицинского страхования.

Не проявляют особой заинтересованности в развитии страховой медицины и субъекты системы здравоохранения. Это объясняется, прежде всего, внутренними факторами. Не секрет, который для некоторой части работников практического здравоохранения существующая ситуация в области допустима, если не сказать - удобная.

В условиях крайнего дефицита государственных бюджетных средств много учреждений функционируют за счет привлечения дополнительных ресурсов, главным образом, личных сбережений граждан. Экстренная помощь в необходимых объемах будет предоставлена, а за плановые операции, уход, манипуляции нужно платить. При медицинском страховании эти финансовые потоки будут контролироваться государством, они сформируют фонд обязательного медицинского страхования, а за их рациональным использованием будут следить страховые компании.

Удовлетворить, стимулировать, формировать спрос на страховые услуги в существующих экономических условиях вконец тяжело, тем не менее страхователи на рынке должны занять активнішу позицию.

При разработке своих маркетинговых программ страховые компании должны учитывать особенности национального менталитета. За годы монополии Держстраху и в период становления рынка страховых услуг у "среднестатистического" украинца сложилось в целом отрицательное отношение к страхованию. Это отличает его от граждан экономически развитых стран, где полис медицинского страхования является неотъемлемым элементом социального статуса в обществе.

Таким образом, основными причинами низкого уровня развития медицинского страхования в Украине есть:

o отсутствие нормативно-правовой базы, в частности стандартов медицинских технологий в полном объеме;

o необходимость кардинальных превращений в существующей системе здравоохранения;

o неурегулированность вопросов налогообложения при проводке медицинского страхования;

o отсутствие экономической заинтересованности населения и предприятий в страховании;

o неправильная позиция страхователей относительно роли добровольного медицинского страхования и проблематики системы здравоохранения.

Медицинское страхование - очень специфическая форма обслуживания населения, которое требует активного использования опыта работы страхования в других странах, а также привлечение к сотрудничеству не только экономистов и юристов, а прежде всего врачей и провизоров. Особенно это касается стандартов медицинских технологий, которыми спорят основные параметры предоставления медицинской и медикаментозной помощи. Введение стандартов медицинских технологий разрешит:

o создать условия для наиполнейшего удовлетворения нужд населения в получении доступной и качественной медпомощи;

o уменьшить долю "теневой медицины" в системе медикаментозного обеспечения;

o избегнуть лишних расходов с целью получения дополнительной прибыли лечебным учреждением вследствие необгрунтованих медицинских услуг.

Одновременное, с точки зрения медицинских и экономических знаний, использование данных стандартов для измерения качества медпомощи, предоставленной реальному пациенту, абсурдное. Это связано с тем, что в таком случае как стандарты используется определенное соединение обобщенного перечня отдельных медицинских приемов и манипуляций с бюджетными расчетами средней продолжительности пребывания среднестатистического пациента на профильной кровати.

Нельзя создавать стандарты за данными одной науки, на основе максимума - без учета возможностей общества на данный момент, за рангами лікувально-профілактичних учреждений. В данном случае кроется опасность их невыполнения через повышенную стоимость.

Вместе с тем создание стандартов за фактическими историями болезни, амбулаторными картами будет замедлять инновационные технологии.

Выход с положения вбачається лишь в создании компьютерных клінікозатратних групп. Это довольно универсальный метод стандартизации медицинских технологий, который адаптируется разработчиками к их конкретным нуждам, поскольку невозможно стандартно лечить больных, необходимо делать то, что нужно конкретному больному. Врач должен иметь за аксиому, которая стандарт вторичный - первичное лечение.

Медицинские стандарты в компьютерном варианте должны быть разработаны на государственному равные, а расчеты стоимости проводиться в регионах.

На стоимость и технологическое содержание клинических затрат групп необходимо ориентироваться при выходе на результат лечения.

Стандарты медицинских технологий должны интересовать как потребителя, т.е. больных, так и тех, кто предоставляет медпомощь. Они разрешат обеспечить защиту интересов больных на основе стабильного уровня качества предоставления медпомощи, экономию человеческих и материальных ресурсов. При предоставлении медпомощи на основе выбора оптимального решения они обеспечат правовые отношения между субъектами медицинского страхования.

В Украине утвержденные временные отраслевые стандарты медицинской технологии лікувально-діагностичного процесса стационарной помощи населению, тем не менее остаются на стадии разработки другие разделы - амбулаторное лечение и прочие.

Стандарты должны стать основанием сотрудничества страховых фондов и практических врачей. При фондах будут работать эксперты, которые будут определять целесообразность назначения тех или других препаратов, качество лечения и конечный результат. Во всем мире врач не учитывает стоимость препарата, если этот препарат наилучший для данного больного. И в стандартах определяющим фактором должна быть эффективность лечения, а не его стоимость.

В целом проблема медицинского страхования в Украине может быть решена, но уже сегодня необходимые современные формы медицинского и фармацевтического обслуживания, которое разрешит изменить отношение населения к медицинскому страхованию.

Добровольное медицинское страхование

Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным. Обязательное государственное страхование регламентируется законодательством относительно сферы его распространения, механизма определения страховой суммы, правил поступления и способов использования страховых фондов. В Украине еще не принят закон о медицинском страховании, хотя в Законе Украины "О страховании" оно названо первым в перечне обязательных видов страхования. Можно ожидать, что обязательное медицинское страхование в Украине приобретет признаки социального страхования и будет основываться на принципе "богатый платит за бедного, здоровый - за больного".

Рассмотрим детальнее добровольное медицинское страхование (ДМС).

По своему назначению медицинское страхование является формой защиты интересов граждан в случае потери ими здоровье по любой причине. Оно связано с компенсацией гражданам расходов, обусловленных оплатой медпомощи, и других расходов, связанных с поддержкой здоровья:

посещением врачей и амбулаторным лечением;

приобретением медикаментов;

лечением в стационаре;

получением стоматологической помощи, зубным протезированием;

проводкам профилактических и оздоровительных мероприятий и т.п..

Субъектами добровольного медицинского страхования есть:

страхователи - отдельные дееспособные граждане, предприятия, которые представляют интересы граждан, а также благотворительные организации и фонды;

страховщики - страховые компании, которые имеют лицензии на осуществление этого вида страхования;

медицинские учреждения, которые предоставляют помощь на средства медицинского страхования и также имеют лицензию на осуществление лікувально-профілактичної деятельности.

Страховые фонды добровольного медицинского страхования образовываются за счет:

добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

добровольных страховых взносов разных групп І население;

добровольных взносов отдельных граждан. Добровольное медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным.

При индивидуальном страховании страхователями, как правило, выступают отдельные граждане, которые заключили договор со страховщиком о страховании себя или третьего лица (детей, родителей, родственников) за счет собственных денежных средств.

При коллективном страховании страхователем, как правило, есть предприятие, организация, учреждение, которое заключает договор со страховщиком о страховании своих работников или других физический лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.п.) за счет их денежных средств.

Страховые организации заключают соглашения с профилактически-лечебными учреждениями (независимо от форм собственности) о предоставлении ими медпомощи застрахованным за определенную плату, которую обязуется гарантировать страховщик.

Страховой полис из добровольного медицинского страхования обуславливает объем предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медпомощи и т.п.. Программы добровольного медицинского страхования расширяют возможности и улучшают условия предоставления профилактической, лікувально-діагностичної и реабилитационной помощи.

Договор из добровольного медицинского страхования может, в частности, предусматривать:

более широкое право выбора застрахованным пациентом медицинских учреждений, врачей для обслуживания;

улучшение условий содержания застрахованного в стационарах, санаториях, профилакториях;

предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

удлинение продолжительности післялікарняного патронажа и ухода за пациентом в домашних условиях;

диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

развитие системы семейного врача;

страхование выплат из временной нетрудоспособности, беременности, родов и материнства на льготных условиях за сроками и размерами денежных выплат;

участие в целевом финансировании технического перевооружения и нового строительства лікувально-профілактичних учреждений, предприятий из производства медицинского оборудования, лекарства с правом первоочередного получения услуг или продукции (протезы, лекарство, диагностика и т.ін.) этих предприятий и организаций.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются по согласию страховщика и медицинского учреждения, которое обслуживает застрахованных.

Размеры страховых взносов устанавливаются на договорной основе страховщика и страхователя с учетом оценки вероятности заболевания страхователя в связи с возрастом, профессией, состоянием здоровья и т.п..

При сосуществовании обязательного и добровольного медицинского страхования государство должна ввести механизмы, которые бы обеспечивали невозможность реализации программ добровольного медицинского страхования за счет ухудшения реализации программ по обязательному медицинскому страхованию.

На отечественном рынке добровольного медицинского страхования действуют свыше 50 страховых компаний. Среди них "Алькона" ВАТТ СК, " Остра-Киев" ЗАТ АСК, " Оранта-Донбасс" ВАТТ СК, "Укрнафтатранс" ЗАО СК, "Украинская охранительная страховая компания" AT и др.

Цель ДМС - гарантирование гражданам (застрахованным лицам) при наступлении страхового случая оплаты стоимости медпомощи за счет средств страховых резервов и финансирование профилактических мероприятий.

Главные задачи ДМС:

обеспечение здравоохранения населения;

обеспечение воспроизведения населения;

развитие медицинского обслуживания;

финансирование системы здравоохранения;

перераспределение средств, которые используются на оплату медицинских услуг, между разными слоями населения.

Особенности ДМС определяются его местом в системе социально-экономических гарантий граждан и состоят в такому:

ДМС есть одной из форм личного страхования;

оно є важным рыночным компонентом, который дополняет системы обязательного общегосударственного медицинского страхования и социального обеспечения;

программы ДМС избираются по желанию страхователя и зависят от его платежеспособности;

ДМС основывается на принципе страховой солидарности, содержание которой заключается в том, что застрахованное лицо получает медпомощь в случаях и объемах, которые определяются страховым договором согласно уплаченному страховому платежу. Превышение стоимости медицинских услуг над взносами страхователя есть возможным благодаря тому, что часть застрахованных, которые внесли премии в страховую компанию, не попадаются в страховую ситуацию и не пользуются услугами медицинских учреждений.

Особенности договоров ДМС:

Предметом договора ДМС есть обязательства страховщика в случае наступления страхового случая осуществить выплату страховой суммы (или ее части) страхователю (застрахованному) на оплату стоимости медпомощи (медицинских услуг) определенного перечня и качества в объеме избранной страхователем программы медицинского страхования. Эти выплаты осуществляются страховщиком независимо от суммы, которую должны получить застрахованное лицо за государственным социальным страхованием, социальным обеспечением, сумм по договорам добровольного медицинского страхования, заключенными с другими страховщиками, а также суммы, которые должны быть уплачена как возмещение причиненной ей вреда со стороны третьих лиц согласно гражданскому законодательству Украины.

Получателем страховой выплаты может быть не только застрахованное лицо, а и лечебное учреждение или асістанська компания, которая обеспечивает получение помощи (медицинских услуг).

Договоры ДМС предусматривают обязательность конкретного застрахованного лица, имущественные интересы которой застраховано.

Договоры имеют трехсторонний, а кое-где многосторонний характер.

Территория действия договора ДМС не ограничивается местонахождением страховщика.

С целью централизованного регулирования запросов застрахованных лиц за медпомощью, страховщики имеют право создавать консультативно-диспетчерські пункты (КДП), которые работают круглые сутки и без исходных.

Они оснащены багатоканальним телефонной связью, компьютерами с інформаційно-пошуковою системой, которая технологически связана с базой данных застрахованных.

Функции КДП:

предыдущая запись застрахованного к врачу по телефону;

разъяснение застрахованному лицу ее прав и возможностей, включая спорные и конфликтные ситуации;

предоставление по телефону консультаций застрахованному и психологической поддержки;

организация быстрой и неотложной помощи застрахованным лицам;

организация размещения застрахованного лица в стационаре как в экстренных ситуациях, так и в плановом порядке;

осуществление контроля за надлежащим уходом застрахованного лица и т.п..

Получение страховой выплаты предусматривает предоставление страховщику таких документов:

заявления на страховую выплату;

страхового полису;

справки-счета из медицинского учреждения с указанными: фамилией, именем и отчество, точным диагнозом болезни, датой обращения к врачу с помощью, сроком лечения, перечнем предоставленных услуг по разбивкой их за датой и стоимостью, общей суммой к выплате;

рецептов, выписанных врачом в связи с заболеванием, на приобретение медикаментов со штампом аптеки и указанной стоимостью каждого препарата;

направление на прохождение лабораторных исследований в связи с конкретной болезнью с перечнем наименований предоставленных услуг и их стоимости;

документов, которые подтверждают факт платы за лечение, медикаменты (расписка за получение денег, банковская квитанция с указанной суммой перечисления и т.п.).

Порядок осуществления страховой выплаты непосредственно лечебному учреждению и асістанській компании определяется договорами между страховщиком и лечебным учреждением или асістанською компанией.

Асістанські компании, как правило, выделяются из асістансу как подраздела страховой компании, который осуществляет функции консультативно-диспетчерського центра (КДЦ), и имеют значительно более широкие полномочия и возможности. Асістанські страховые компании обеспечивают организацию и координацию медицинской, технической, информационной, юридической, повседневной домашней помощи не только на всей территории Украины, но и за границей.

С целью содействия развития открытого и ровно-доступного рынка медицинского страхования в Украине в марте 1999 г. была создана Ассоциация Украинское медицинское страховое бюро". Членами этой Ассоциации есть 28 страховых компаний Украины и других юридических лиц, которые представляют 12 областей Украины, АР Крым и г. Киев.

Задача Украинского медицинского страхового бюро (УМСБ):

внедрение единых правил, требований и стандартов деятельности;

обеспечение необходимой помощи страховым компаниям в проводке медицинского страхования;

предоставление помощи в организации юридической защиты прав страховщиков и страхователей;

координация усилий страховщиков на рынке услуг медицинского страхования.

Функции УМСБ:

представление интересов своих членов в отношениях с государственными органами Украины, международными организациями и т.п.;

разработка методологии медицинского страхования, стратегии и тактики его внедрения в Украине;

содействие развития инфраструктуры медицинского страхового рынка в Украине;

анализ действующего законодательства Украины по вопросам страховой деятельности и здравоохранения, подготовка предложений относительно его усовершенствования;

привлечение членов Ассоциации к участию в выполнении государственных программ по вопросам улучшения медпомощи населению через медицинское страхование;

изучение и анализ состояния и перспектив развития медицинского страхования в Украине и за ее пределами, пропагандирование идеи медицинского страхования среди населения Украины;

содействие привлечению иностранных инвесторов у программы по медицинского страхованию и здравоохранения;

проводка конференций, семинаров и других мероприятий научно-практического характера;

осуществление другой деятельности, которая не противоречит действующему законодательству Украины.