Возбудители оппортунистических микозов Возбудители оппортунистических микозов — условно-патогенные грибы родов Aspergillus, Mucor, Penicillium, Fusarium, Candida и др. (табл. 18.6). Находятся в почве, воде, воздухе, на гниющих растениях; некоторые входят в состав факультативной микрофлоры человека (например, грибы рода Candida). Вызывают заболевания у лиц с трансплантатами, на фоне сниженного иммунитета, нерациональной длительной анти-биотикотерапии, гормонотерапии, использования инвазивных методов исследования.
18.5.1. Возбудители кандидоза (род Candida)
Возбудители кандидоза (кандидомикоза) относятся к роду Candida. Род Candida содержит около 200 видов. Таксономические взаимоотношения внутри рода недостаточно изучены. Часть представителей рода является дейтеромицетами (Fundi impetfecti); половое размножение которых не установлено.
Выявлены также телеоморфные роды, включающие представителей с половым способом размножения: Clavispora, Debaryomyces, Issatchenkia, Kluyveromyces u Pichia.
Клинически значимыми видами являются: Candida albicans, С. tropicalis, С. catenu-lata, С. cifferrii, С. guilliermondii, С. haemulo-nii, С. kefyr (ранее С. pseudotropicalis), С. krusei С. lipolytica, С. lusitaniae, С. norvegensis, С. parapsilosis, С. pulherrima, С. rugosa, С. utilis, С. viswanathii, С. zeylanoides и С. glabrata (прежнее название — Torulopsis glabrata). Ведущее значение в развитии кандидоза имеют С. albicans и С. tropicalis.
Морфология и физиология.Кандиды представлены овальными почкующимися дрожжевыми клетками, псевдогифами и септиро-ванными гифами. Аэробы. На простых питательных средах при температуре 25—27 °С образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сме-танообразные, непрозрачные с различными оттенками. Для С. albicans характерно образование «ростковой трубки» из бластоспо-ры (почки) при помещении их в сыворотку. Кроме того, С. albicans образует хламид оспо-ры — толстостенные двухконтурные крупные овальные споры. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф.
Эпидемиология.Кандиды обитают на растениях, плодах, являются частью нормальной микрофлоры млекопитающих и человека. Виды рода Candida, являющиеся частью нормальной микрофлоры, могут вторгаться в ткань (эндогенная инфекция) и вызывать кандидоз у пациентов с ослабленной иммунной защитой. Реже возбудитель передается детям при рождении, при кормлении грудью.
При передаче половым путем возможно развитие урогенитального кандидоза.
Патогенез и клиника.Кандиды — одни из наиболее распространенных возбудителей микозов (кандидозов). Развитию кандидоза способствуют неправильное назначение антибиотиков, обменные и гормональные нарушения, иммунодефициты, повышенная влажность кожи, повреждения кожи и слизистых оболочек. Наиболее часто кандидоз вызывается С. albicans, которая обладает следующими факторами вирулентности: продукция протеазы и поверхностных интегринопо-добных молекул для адгезии к экстрацеллю-лярным матриксным белкам и др.
Различают поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи и ногтей; хронический (гранулематозный) кандидоз; висцеральный кандидоз различных органов, системный (диссеминированный или кан-дида-сепсис) кандидоз; аллергию на антигены кандид.
При кандидозе рта на слизистых оболочках развивается так называемая «молочница» с развитием белого творожистого налета, возможно развитие атрофии или гипертрофии, гиперкератоза сосочков языка. При кандидозе влагалища (вульвовагинит) происходит отек и эритема слизистых оболочек, появляются белые творожистые выделения. Поражение кожи чаще развивается у новорожденных; на туловище и ягодицах наблюдаются мелкие узелки, папулы и пустулы.
Висцеральный кандидоз развивается с воспалительным поражением определенных органов и тканей (кандидоз пищевода, кандид-ный гастрит, кандидоз органов дыхания, кандидоз мочевыделительной системы). Важным признаком диссеминированного кандидоза является грибковый эндофтальмит (экссуда-тивное изменение желто-белого цвета сосудистой оболочки глаза).
Возможно развитие кандидной аллергии желудочно-кишечного тракта, аллергическое паражение органов зрения с развитием зуда век, блефароконъюнктивита.
Иммунитет. Взащите организма от кандид участвуют фагоциты-мононуклеары, нейтро-
филы и эозинофилы, захватывающие элементы грибов. Антитела и комплемент взаимодействуют с грибами, вызывая их оп-сонизацию. Развивается ГЗТ, формируются гранулемы с эпителиоидными и гигантскими клетками.
Микробиологическая диагностика.При кандидозе в мазках из клинического материала выявляют псевдомицелий (клетки соединены перетяжками), мицелий с перегородками и почкующиеся бластоспоры.
Посевы клинического материала проводят на среду Сабуро, сусло-агар и др. Колонии С. albicans беловато-кремовые, выпуклые, круглые. Выросшие грибы дифференцируют по морфологическим, биохимическим и физиологическим свойствам. Виды кандид отличаются при росте на глюкозо-картофельном агаре по типу филаментации: расположению гломерул — скоплений мелких округлых дрожжеподобных клеток вокруг псевдомицелия. Для бластоспор С. albicans характерно образование «ростковых трубок» при культивировании на жидких средах с сывороткой или плазмой (2—3 ч при 37 °С). Кроме того, у С. albicans выявляют хлами-доспоры: участок посева на рисовом агаре покрывают стерильным покровным стеклом и после инкубации (при 25 "С в течение 2—5 дней) микроскопируют.
Сахаромицеты, в отличие от Candida spp., являются настоящими дрожжами и образуют аскоспоры, расположенные внутри клеток, окрашиваемые по модифицированной окраске по Цилю—Нельсену; сахаромицеты обычно не образуют псевдомицелия.
Наличие кандидемии устанавливают при положительной гемокультуре с выделением из крови Candida spp. Кандидозная уроинфекция устанавливается при обнаружении более 105 колоний Candida spp. в 1 мл мочи.
Можно также проводить серологическую диагностику (реакция агглютинации, РСК, РП, ИФА) и постановку кожно-аллергичес-кой пробы с кандида-аллергеном.
Лечение.При кандидозе применяют препараты нистатина, леворина (для лечения местных поверхностных микозов, например оро-фарингеального), клотримазола, кетоконазо-ла, флуконазола (не действует на С. krusei,
многие штаммы С. glabrata), амфотерицина В (не активен против С. lusitaniae).
Профилактика.Профилактика направлена на контроль асептики, стерильности инвазив-ных процедур (катетеризация вен, мочевого пузыря, бронхоскопия и др.). Для предупреждения развития системного кандидоза больным с выраженной нейтропенией назначают противокандидозные препараты.
18.5.2. Возбудители зигомикоза
Зигомикозы(фикомикозы) вызываются зигомицетами, относящимся к низшим грибам (фикомицетам) с несептированными гифами. Возбудители — грибы родов Мисоr, Rhizopus, Absidia, Rhizomucor, Busidiobolus, Conidiobolus и лр.
Морфология и физиология.Гифы зиго-мицетов ветвятся и не имеют перегородок. Размножение бесполое с образованием спо-рангиоспор и половое с образованием зигоспор. Спорангиоспоры содержатся в округлых спорангиях, которые отходят от споронося-щей гифы — спорангиеносца (см. рис. 2.9). Зигоспоры формируются при половом процессе в результате слияния двух клеток, не дифференцированных на гаметы. Воздушный мицелий некоторых зигомицетов (виды Rhizopus) имеет дугообразно изогнутые гифы — «усы», или столоны. Мицелий прикрепляется к субстрату ризоидами — специальными ответвлениями.
Элементы грибов различны: Мисог mucedo образует крупные (до 200 мкм) желто-бурые спорангии с овальными спорами: Rhizopus nigricans образует темно-бурый мицелий с чернеющими спорангиями (диаметр до 150 мкм), содержащими шероховатые споры; Absidia corymbifera образует спорангии диаметром 40—60 мкм, содержащие бесцветные эллипсоидные, гладкие, реже шероховатые споры.
Грибы растут на простых питательных средах, среде Сабуро. Аэробы. Температурный оптимум роста 22—37 °С.
Эпидемиология. Зигомицеты широко распространены в почве, воздухе, пище, на гниющих растениях, плодах. Споры грибов проникают в организм аэрогенным механизмом
или при контакте с травмированными тканями желудочно-кишечного тракта (алиментарным путем) и кожи (контактным путем).
Патогенез и клиника.Грибы вырабатывают липазы и протеазы, способствующие распространению в тканях грибов и их токсинов. У иммунодефицитных лиц грибы проникают в кровеносные сосуды, вызывая тромбоз. Происходит ишемический некроз тканей и образование полиморфно-ядерного инфильтрата. Различают инвазивный легочный зиго-микоз, а также желудочно-кишечную и кожную формы болезни. Поражаются также мозг и другие органы и ткани. Известна молниеносная форма инфекции — риноцеребраль-ный зигомикоз.
Иммунитет. Развивается клеточный иммунитет, сопровождаемый ГЗТ.
Микробиологическая диагностика.При микроскопии мазков из патологического материала выявляют широкие неравномерной толщины несептированные гифы. На питательных средах образуются серые, черно-серые, коричневые колонии.
Лечение.Применяются амфотерицин В, итраконазол, нистатин, 5-флуцитозин.
Профилактика.Профилактика осуществляется на основе санитарно-гигиенических мероприятий. Внутрибольничное инфицирование предупреждается контролем стерильности медицинского оборудования и чистоты воздуха.
18.5.3. Возбудители аспергиллеза (род Aspergillus)
Аспергиллез вызывается аспергиллами — септированными плесневыми грибами рода Aspergillus.
Морфология и физиология.Аспергиллы имеют септированный ветвящийся мицелий (рис. 2.10). Размножаются в основном бесполым путем, образуя конидии черного, зеленого, желтого или белого цветов. Конидии отходят от одного или двух рядов клеток — стеригм (ме-тул, фиалид), находящихся на вздутии споро-несущей гифы (конидиеносца). Аспергиллы — строгие аэробы. Растут на средах Сабуро, Чапека, сусло-агаре и других при температуре 24—37 °С. Через 2—4 дня на плотных средах
вырастают белые пушистые колонии с последующей дополнительной окраской.
Эпидемиология.Аспергиллы находятся в почве, воде, воздухе и на гниющих растениях. Из 200 изученных видов аспергилл около 20 видов (A.fumigatus, A.flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans и др.) вызывают заболевания у человека. Аспергиллы передаются в результате ингаляции конидий, реже — контактным путем. Они могут попадать в легкие при работе с заплесневелыми бумагами, пылью («болезнь старьевщиков, мусорщиков»). Инфицированию способствуют инвазивные методы лечения и обследования больных (пункция, бронхоскопия, катетеризация).
Патогенез и клиника.При иммунодефиците отмечается диссеминированный аспергиллез с поражением кожи, ЦНС, эндокарда, носовой полости, придаточных пазух носа.
У больных развиваются:
1) инвазивный аспергиллез легких (обычно вызываемый A. fumigatus) с быстрым ростом аспергилл и тромбозом сосудов;
2) аллергический бронхолегочный аспергиллез в виде астмы с эозинофилией и аллергического альвеолита;
3) аспергиллома (аспергиллезная мицето- ма) — гранулема, обычно легких, в виде ша рика из мицелия, окруженного плотной во локнистой стенкой.
Факторами патогенности грибов являются кислая фосфатаза, коллагеназа, протеаза, эластаза.
Токсины аспергилл,например афлаток- I сипы, обуславливают афлатаксикозы — от- равления пищевой этиологии, связанные с накоплением в продуктах питания афлаток- сипов A.flavus и A. parasiticus. Афлатоксины I вызывают цирроз печени, оказывают канне- рогенное действие. ;
Иммунитет.В защите участвуют гранулоци-ты и макрофаги, переваривающие конидии. Развивается ГЗТ.
|