Диагностика инфекций мочевыводящих путей

Микробиологическое исследование мочи производят при воспалительных заболевани­ях мочевыводящих путей.

Оппортунистические инфекции мочевыво­дящих путей различной этиологии протекают в виде гломерулонефрита, пиелонефрита, пие­лита, околопочечных абсцессов, осложненной инфекцией почечнокаменной болезни, цисти­та, простатита, уретрита, послеоперационных инфекций, в том числе связанных с пересад­кой почек. Течение перечисленных локальных инфекций нередко осложняется уретральной лихорадкой, уросепсисом и иногда бактери­альным шоком. Длительное выделение с мо­чой больших количеств бактерий при отсутс­твии клинических проявлений обозначается как бессимптомная бактериурия.

В моче наиболее часто встречаются Escherichia coli, другие грамотрицатель-ные палочки, энтерококки, Staphylococcus saprophyticus; часто — Pseudomonas aeruginosa и другие неферментирующие грамотрицатель-ные бактерии, а также стафилококки; реже — Candida albicans.

В норме микрофлора колонизирует дисталь-ные отделы уретры. В вышерасположенные участки мочеполового тракта УПМ проника­ют гематогенным путем, при травмах органов мочеполовой системы, при их контакте с ин­фицированными органами малого таза и вос­ходящим путем через уретру. Последний путь является главным. Он может быть результатом медицинских вмешательств (катетеризация, цистоскопия, бужирование, лобковая пункция и промывание мочевого пузыря) или проис­ходит самопроизвольно, например, при пора­жении спинного мозга. Судьба проникших в мочеполовую систему УПМ зависит от их ин­фицирующей дозы и состояния иммунитета. Категориями риска развития инфекции моче­выводящих путей являются больные с врожден­ными пороками развития мочеполовой систе­мы, почечнокаменной болезнью, нарушениями проводимости спинного мозга, гнойно-воспа­лительными заболеваниями органов малого та­за, хирургическими вмешательствами на моче­половой системе, в том числе с пересаженной почкой, при инструментальных исследованиях мочеполовой системы, диабете и других общих заболеваниях, сопровождающихся иммуноде­фицитом или иммунодепрессивной терапией.

Микробиологический диагноз инфекции мочевыводящих путей, так же как бессимп­томной бактериурии, устанавливают выде­лением культуры возбудителя (урокультуры). Ориентировочные данные о возбудителе мо­гут быть получены микроскопией осадка мо­чи, дополнительные данные — с помощью серодиагностики с аутокультурами этиологи­чески значимых видов. Микробиологическое исследование мочи нужно проводить до нача­ла антибактериальной терапии.

После тщательного туалета наружных по­ловых органов в стерильную посуду собирают среднюю порцию свободно выпущенной мо­чи в количестве 3—5 мл.

Взятие мочи с помощью катетера связано с риском инфицирования мочевых путей, поэтому его жела­тельно избегать. Катетеризацию проводят только в случаях необходимости, если больной не способен мочиться, для разграничения воспалительного про­цесса в почках и мочевом пузыре. С этой целью моче­вой пузырь опорожняют и вводят в него 50 мл раство­ра, содержащего 40 мг неомицина и 20 мг полимикси-

на. Через 10 мин берут пробы мочи для исследования. При локализации процесса в мочевом пузыре моча остается стерильной, при инфекции в почках отме­чается бактериурия. Мочу можно получить от боль­ного путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Этот метод взятия мочи дает наиболее достоверные результаты исследования, однако имеется опасность инфицирования больного.

Микробиологическое исследование мочи надо проводить как можно быстрее после ее получения от больного, с тем чтобы избежать размножения находящихся в ней микробов. Размножение микробов в моче до начала ана­лиза приводит к ложным результатам при количественном определении бактериурии и может дезориентировать в отношении возбу­дителя заболевания. Если немедленное иссле­дование мочи невозможно, то ее следует хра­нить в холодильнике при 4 °С не более суток.

Для микроскопического исследования 5 мл мочи центрифугируют при 8-10 тыс. об/мин 10-15 мин, надосадочную жидкость сливают, из осадка делают мазки и окрашивают водным фуксином и по Граму; при подозрении на туберкулез — по Цилю—Нельсену, на кандидоз — раствором Люголя. При микроскопии получают ориен­тировочное представление о присутствующих микробах и их приблизительном количестве в 1 мл (число бактерий в поле зрения умножают на разрешающий фактор — 100 тыс. и делят на объем взятой для исследования мочи).

При бактериологическом исследовании оп­ределяют степень бактериурии, т. е. количес-

тво колониеобразующих единиц в 1 мл мочи (КОЕ/мл), методом секторных посевов мочи.

Платиновой петлей диаметром 2 мм (вместимость 0,005 мл) производят посев мочи — 40 штрихов на сектор чашки Петри с простым агаром (рис. 20.1). После этого петлю прожигают и производят 4 штриховых посева из сектора А в сектор I и аналогичным образом из сектора I в сектор II и из сектора II в сектор III (каждый раз прожи­гая петлю). Чашки инкубируют при 37 °С 18—24 ч, после чего подсчитывают число колоний, выросших на разных секторах. Определение степени бактериурии по количес­тву выделенных колоний проводят согласно табл. 20.2.

Колонии, выросшие на плотной питатель­ной среде, отсеивают на чашки Петри или в пробирки со скошенным агаром, выделенную чистую культуру идентифицируют и опреде­ляют ее чувствительность к антибактериаль­ным препаратам.

Ускоренные методы определения степени бак­териурии основаны на определении продуктов метаболизма, образующихся при размножении микробов в моче. Они дают менее точные ре­зультаты, чем метод секторных посевов, и ис­пользуются преимущественно при массовых профилактических обследованиях больших кон-тингентов людей или для экспресс-диагностики. При положительном результате, полученном ус­коренными методами, необходимо дальнейшее исследование с помощью более точного бакте­риологического метода. Для ускоренной диа­гностики используются нитратный и ТТХ-тест.

Ускоренные методы позволяют получить не­медленный ответ. При использовании бактери-

ологических методов лаборатория дает предва­рительный ответ через день после получения результатов определения степени бактериурии и окончательный — через 3—4 дня после выде­ления микробов, их идентификации и опреде­ления чувствительности к антибактериальным препаратам. В окончательном ответе указы­вают степень бактериурии, вид выделенных культур, их антибиотикограмму.

Основная задача при интерпретации получен­ных данных заключается в доказательстве этио­логической роли микробов, выделенных из мочи. Учитывают комплекс тестов: степень бактери­урии, вид выделенных культур, повторность их выделения в процессе заболевания, присутствие в моче монокультуры или ассоциации микробов. Степень бактериурии позволяет дифференциро­вать инфекционный процесс в мочевых путях от контаминации мочи нормальной микрофлорой.

Оценку производят на основании следую­щих критериев:

1. Степень бактериурии, не превышающая 10³ КОЕ/мл мочи, свидетельствует об отсутс­твии воспалительного процесса и обычно яв­ляется результатом контаминации мочи.

2. Степень бактериурии, равная 10⁴ КОЕ/ мл, расценивается как сомнительный резуль­тат. Исследование следует повторить.

3. Степень бактериурии, равная и выше 10⁵ КОЕ/мл мочи, указывает на наличие воспа­лительного процесса.

Изменение степени бактериурии в процессе заболева­ния можно использовать для контроля за течением про-

цесса и эффективностью терапии. Уменьшение степени бактериурии свидетельствует о благоприятном течении заболевания и эффективности использования лекарс­твенных препаратов. В некоторых случаях у больных, получающих антибактериальную терапию при плохом оттоке мочи, при ее низкой относительной плотности, рН ниже 5,0, может наблюдаться низкая степень бакте­риурии при имеющемся заболевании. Поэтому помимо степени бактериурии следует учитывать вид выделенных из мочи микробов. Повторное выделение из мочи куль­туры одного вида, типа, варианта свидетельствует об ин­фекционном процессе. Монокультура чаще выделяется при острых воспалительных процессах и коррелирует с высокой степенью бактериурии. Ассоциации микробов чаще встречаются при хронических процессах.

При окончательной оценке результатов микробиологического исследования мочи не­обходимо учитывать данные клиники и дру­гие лабораторные анализы.

Диагноз бессимптомной бактериурии ставится в тех случаях, когда при отсутствии симптомов пораже­ния мочеполовых путей из мочи повторно выделяют большое число бактерий (10⁶ и более).