Диагностика инфекций верхних дыхательных путей

Микрофлору верхних дыхательных путей изучают при заболеваниях носа и зева, а также у больных пневмонией, не отделяющих мокроту, и при обследовании на бактерионосительство.

Отделяемое из носа берут стерильным ватным тампоном, который вводят в глубь полости но­са. Материал из носоглотки берут стерильным заднеглоточным тампоном, из зева — увлаж­ненным ватным тампоном. Тампоны помещают в стерильные пробирки и доставляют в лабора­торию в максимально короткие сроки. Хранить тампоны с материалом следует в холодильнике не более 2—3 ч. Посев тампоном производят на чашки Петри с 5% кровяным агаром, которые инкубируют 18—24 ч при температуре 37 °С. Просматривают выросшие колонии, выделяют чистые культуры, идентифицируют их, опреде­ляют чувствительность к антибиотикам. Из ма­териала, оставшегося на тампоне, делают мазки, которые окрашивают по Граму и Нейссеру.

При оценке результатов исследования сле­дует учитывать видовой и количественный состав нормальной микрофлоры, содержа­щейся в клиническом образце: обнаружение микробов, не относящихся к нормальной микрофлоре верхних дыхательных путей, или необычно большое количество микробов ка­кого-либо вида указывает на их этиологичес­кую значимость в заболевании.

Диагностика менингитов

Микробиологическое исследование ликво-ра необходимо в случаях, подозрительных на менингит, а также при коматозных состоя­ниях и неврологических симптомах неясного генеза.

Гнойный менингит— гнойное воспаление мозговых оболочек. Встречаются первичный менингит, вызванный менингококками, и вторичный, возбудителями которого являют­ся все прочие УПМ. Возбудители заносятся в субарахноидальное пространство при воспа­лительных процессах в других органах гемато­генным, лимфогенным, контактным путями, а также при травмах.

Ликвор в норме стерилен, поэтому поло­жительный результат микробиологического исследования — это всегда расшифровка эти­ологического диагноза, своевременность пос­тановки которого может в ряде случаев предо­твратить смертельный исход заболевания.

Этиология менингитов очень разнообразна. Наиболее часто из ликвора выделяют следую­щие микробы:

• при гнойных менингитах — Neisseria men­ingitidis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus трупп А, В, D; Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Achromobacter, Listeria monocytogenes;

• при асептических менингитах — Mycobacterium tuberculosis, Leptospira, Cryptococ-cus neoformans, Toxoplasma gondii, вирусы.

Взятие проб ликвора должно проводиться при строжайшем соблюдении правил асепти­ки, исключающих его контаминацию.

Первые капли ликвора (до 1 мл) собирают в про­бирку и направляют на цитологическое исследо­вание. Для посева используют следующую порцию жидкости, которую собирают в стерильную пробирку в количестве 2—5 мл. При подозрении на туберку­лезную или грибковую этиологию менингита сле­дует брать не менее 10 мл ликвора. Учитывая, что один из ведущих возбудителей менингита — Neisseria meningitidis— чрезвычайно чувствителен к охлажде­нию, взятые пробы должны быть доставлены в лабо­раторию как можно скорее, а до этого сохраняться строго при 37 °С.

Во всех случаях, подозрительных на менин­гит, для микробиологического исследования кроме ликвора берут материал из предполага-

емого первичного очага инфекции: мазки из носоглотки, среднего уха, ран после нейро­хирургических и других оперативных вмеша­тельств, кровь.

В лаборатории ликвор центрифугируют при 2500— 3000 об/мин 10 мин. Надосадочную жидкость отсасы­вают стерильной пипеткой в пробирку и используют для биохимического и серологического исследований. Оставшийся осадок и около 0,5 мл жидкости исполь­зуют для приготовления мазков и посева. Гнойный ликвор можно использовать для исследования без предварительного центрифугирования. До конца подготовительных операций ликвор хранят при 37 °С. Из осадка делают два тонких мазка на стекле, окра­шивая по Граму и метиленовым синим, и немедленно микроскопируют. Нередко, особенно при нелеченых случаях менингита, по типичной морфологии могут быть выявлены такие возбудители как N. meningiti­dis, S. pneumoniae, H. influenzae. Обнаружение в маз­ках неспоровых четко грамположительных корот­ких толстых палочек заставляет заподозрить Listeria monocytogenes в качестве возбудителя менингита. Результаты первичной микроскопии служат осно­ванием для предварительной диагностики, которая немедленно сообщается лечащем врачу и определяет ход дальнейшего исследования.

Посев ликвора производят на следующие питательные среды: сывороточный агар (ин­кубация в нормальной атмосфере), 5% кровя­ной агар (инкубация в анаэробных условиях и в атмосфере, обогащенной 10% С0₂), шоко­ладный агар, среды для анаэробов.

Проверку роста проводят после ночной ин­кубации и в дальнейшем ежедневно до появ­ления роста. При отсутствии роста в течение 7 дней выдается отрицательный результат. При появлении роста на какой-либо из сред де­лают мазки, окрашивают по Граму, проводят посевы на плотные питательные среды для выделения культур и их идентификации.

В большинстве случаев выделение микро­бов из ликвора свидетельствует об их этиоло­гической роли. В редких случаях выделение УПМ может быть связано с контаминацией ликвора при его взятии. В таких случаях, что­бы избежать диагностической ошибки, следует повторить исследование. В случаях менинги­та, вызванного УПМ, лечебные мероприятия не оказывают столь быстрого стерилизую­щего эффекта, как при патогенных возбуди-

телях. Кроме того, должны быть проведены количественные исследования микрофлоры. Отсутствие микрофлоры в первичных мазках ликвора и отсутствие роста (или рост единич­ных колоний) на плотных питательных средах или наличие роста в жидких питательных средах могут свидетельствовать о нарушении правил асептики при взятии ликвора.

20.15. Диагностика воспалительных забо­леваний женских половых органов

Воспалительные заболевания половых ор­ганов могут быть вызваны микрофлорой, присутствующей в норме в этих органах, а также при восходящем, гематогенном, лим-фогенном распространении микробов из дру­гих органов и тканей.

Взятие материала на исследование прово­дит врач акушер-гинеколог из различных от­делов женского полового тракта.

Вульва, преддверие влагалища. Отделяемое берут стерильным ватным тампоном. При воспалении большой железы преддверия (бартолиновой железы) производят ее пункцию или при вскрытии абсцесса железы гной берут стерильным ватным тампоном.

Влагалище. После введения зеркала и подъемника материал для исследования берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически изме­ненных участков слизистой. Материал для исследо­вания должен быть взят до проведения мануального исследования.

Шейка матки. После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть ее тщательно обраба­тывают ватным тампоном, смоченным стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или водой. После этого тонкий ватный тампон вводят в шеечный канал (не касаясь стенок влагалища) и берут материал для исследования.

Матка. Правильное взятие материала из матки мо­жет быть выполнено только при использовании спе­циальных инструментов типа шприца-аспиратора, имеющего на зонде наружное покрытие. После про­хождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают его наружную оболочку и аспири-руют содержимое. После этого закрывают наружную оболочку и выводят зонд из матки.

Придатки матки. При воспалительном процессе в придатках матки получение материала из очага инфекции возможно только при оперативном вме-

шательстве (гной, экссудат, кусочки органов) или при проведении диагностической пункции опухоле­видных образований в малом тазу, проводимой через влагалищные своды (при этом следует учитывать возможность контаминации пробы вагинальной мик­рофлорой). В некоторых случаях, если очаг инфекции в придатках матки сообщается с полостью матки, могут оказаться полезными повторные исследования отделяемого цервикального канала при однотипных результатах исследования.

Материал должен быть доставлен в лабора­торию в ближайшие 1—2 ч. При подозрении на анаэробную инфекцию посев должен быть выполнен сразу же после взятия материала.

Готовят мазки для микроскопии.

Материал равномерно распределяют на стекле мяг­кими движениям, не применяя грубого втирания и резких штриховых движений инструментом. Такая техника выполнения мазков позволяет клеткам рас­пределяться слоями, не повреждает их, сохраняет истинное распределение и количественное соотно­шение компонентов исследуемого материала. После высушивания при комнатной температуре мазки покрывают чистым предметным стеклом (или поме­щают в чашку Петри) и отправляют в лабораторию. Хранение влажного мазка, сдавленного между двумя стеклами, недопустимо.

В лаборатории микроскопируют первичные мазки после окраски их по Граму, метилено-вым синим, по Романовскому—Гимзе (влага­лищные мазки).

Материал, взятый на тампон, засевают штрихами на кровяной и шоколадный агар. Материал, доставленный в пробирках (гной, содержимое тубоовариальных образований), засевают по 0,1 мл, растирая шпателем по поверхности кровяного и шоколадного агара. Производят также посевы в сахарный бульон и среды для выделения анаэробов. Из оставше­гося материала готовят мазки для микроско­пии. Кусочки тканей размельчают, соблюдая стерильность, в микроизмельчителе тканей или в ступке с песком и засевают полученную взвесь на несколько чашек с плотными среда­ми (кровяной агар, молочно-солевой агар, сре­ду Эндо), а также в сахарный бульон и среды для выделения анаэробов. Посевы инкубируют при температуре 37 "С аэробно и в анаэростате. При появлении роста на плотных питательных средах проводят подсчет числа колоний, ко-

личественно оценивая соотношение видов в данной микробной ассоциации. При помутне­нии сахарного бульона делают мазок на стекле и окрашивают по Граму высевы на плотные питательные среды (кровяной агар, молочно-солевой агар, среда Эндо).

Оценка результатов микробиологического исследования половой системы представляет определенные трудности, так как чаще всего регистрируют рост нескольких УПМ. В каж­дом конкретном случае следует учитывать со­вокупность признаков: данные микроскопии первичных мазков исследуемого материла, результаты посева на плотные среды (коли­чественная оценка роста различных видов), а также клинические проявления заболевания и анамнез больной. Исследование материала из закрытых полостей (пунктаты опухолевид­ных образований в малом тазу, околоплодные воды), а также органов в норме стерильных (содержимое полости матки, кусочки органов и тканей, удаляемых при полостных опера­циях) рост микробов сходной морфологии в первичных мазках с определенностью свиде­тельствует об их этиологической роли в вос­палительном процессе.

При исследовании материала из мест, в норме имеющих разнообразную микрофлору, большое значение придается количественной оценке различных видов бактерий, выросших при первичном посеве на плотные среды, однотипности результатов при повторных ис­следованиях, а также клиническим данным. Для ориентировочной оценки количествен­ного соотношения в микробных ассоциаци­ях можно использовать следующие критерии при штриховом посеве тампоном на половину чашки Петри с кровяным агаром:

• I — очень скудный рост — на плотных средах роста нет, он имеется в жидкой пита­тельной среде;

• II — небольшое количество — на агаре до

10 колоний микробов определенного вида;

• III — умеренное количество — на агаре от

11 до 100 колоний;

• IV — большое количество — на агаре бо­
лее 100 колоний.

Рост I—II степени чаще всего свидетельс­твует о контаминации, III—IV степени — об этиологической роли данного микроба.