I. Облигатные предраковые заболевания.

Опухоли, опухолеподобные образования. Классификация, принципы классификации ВОЗ. Современные представления о биологической сушности опухолей. Теории канцерогенеза.

Опухоли лица, челюстей, органов полости рта и шеи составляют, более 13% от всех других хирургических стоматологичес­ких заболеваний, имеют своеобразное течение, связанное с близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и пр., часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу.

Новообразования ЧЛО весьма многообразны, что связано с формированием органов лица и полости рта из различных тканевых структур. Здесь развиваются органоспецифические опухоли, которые исходят из тканей, характерных для данной области — одонтогенной, железистой (из слюнных желез), многослойного плоского эпителия слизистой оболочки полости рта, и органонеспецифические опухоли, возникающие из различных, не специфических структур этой локализации (мягкие или костные ткани, кожа).

Опухолевые заболевания представляют собой широко распро­страненной в природе патологию, характеризующуюся безудержным и относительно автономным рос­том и делением клеток в очаге заболева­ния. Рост опухоли происходит непосредственно из пер­вичного зачатка опухолевой ткани без вовлечения в процесс окру­жающих клеток. При озлокачествлении клетка передает свои свойства и способность к росту всем последующим поко­лениям клеток. При этом отмечается мета- или анаплазия тканей, инфильтративный рост опухоли и возможность метастазирования.

Опухоль, новообразование («neoplasma» от греч. «neos» — новый, «plasma» — образование) или бластома (от греч. «blastos» — росток) явля­ются общепринятыми синонимами, обозначаю­щими как доброкачественные, так и злокачест­венные онкологические процессы.

Для обозначения злокачественной опухоли введено понятие рак (от лат. — cancer) что обо­значает злокачественное образование эпители­ального происхождения; саркома (от греч. — «sarx» — мясо и «оmа» — опухоль) — злокачественное новообразование соединительнотканного проис­хождения; в зависимости от того, из какой именно мезодермальной ткани исходит саркома, принято различать остеосаркомы, миосаркомы, фибросаркомы и т. д.

Если же злокачественная опухоль исходит из эпителиальной и соединительной ткани, ее на­зывают карциносаркомой.

От истинных опухолей необходимо отличать образования, которые лишь симптомом припух­лости, выпячиванием, деформацией органа на­поминают истинную неоплазму, а по своей сути являются проявлением воспалительного процес­са, кистообразования, гематом и т. п.

Классификация опухолей челюстно-лицевой области

По заданию Всемирной организации здраво­охранения (ВОЗ) специальным комитетом раз­работаны Международные гистологические классификации опухолей головы и шеи. Эти классификации предусматривают деление всех опухолей по их клиническому признаку на доб­рокачественные и злокачественные, а по гисто­генезу на следующие группы:

I - эпителиаль­ные опухоли;

II - опухоли мягких тканей;

III - опухоли костей и хрящей;

IV - опухоли лимфоидной и кроветворной системы;

V - опу­холи смешанного генеза;

VI - вторичные опу­холи;

VII - неклассифицируемые опухоли;

VIII - опухолеподобные состояния.

А. И. Пачес (1983) справедливо делит все опу­холи на доброкачественные, промежуточные (местно-деструктирующие) и злокачественные.

Основные особенности доброкачественных и злокачественных опухолей

Доброкачественные опухоли отличаются от злокачественных следующим:

1). Некоторые из них бывают врожденными, т. к. являются след­ствием пороков развития

2). Растут медленно, достаточно четко отграничены от ок­ружающих здоровых тканей, иногда имеют капсулу.

3). Если локализуются в мягких тканях, то длительно сохраняют подвижность.

4). Как правило, не дают метастазов.

5). Гистологически имеют однородное строение, обладают тканевым атипизмом.

6). Способны озлокачествляться, при этом могут иметь один или несколько злокачественных аналогов

Основные особенности злокачественных опухо­лей:

1). В опухоли прогрессируют процессы анаплазии - образуются все ме­нее и менее дифференцированной ткани. Чем больше выражена анаплазия, тем более вы­ражена злокачественность опухоли.

2). Каждая анаплазированная (недифференцированная) клетка наследует свои свойства следующим по­колениям; при этом в каждой новой популяции степень анаплазии нарастает.

3). Чем более вы­ражена в опухоли дедифференциация, тем бы­стрее опухоль нарастает, тем больше становится ее масса

4). Опухоль способна давать метастазы и прорастать в соседние ткани; четкой границы между злокачественной опухолью и окружаю­щими здоровыми тканями проследить невоз­можно.

5). Функция злокачественных клеток носит «неорганизованный» характер и не сооб­разована с потребностями жизнедеятельности организма; например, у больных со злокачест­венными новообразованиями челюстно-лицевой области отмечается снижение клеточного и гумо­рального иммунитета: увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов А и G наряду с угнетением состояния клеточного иммунитета.

Теории канцерогенеза.

Существует несколько теорий возникновения новообразований; сущность их сводится к сле­дующему:

1). Теория раздражения (выдвинутая в 1863 г. Р. Вирховым): опухоли возникают вследствие длительного хронического раздражения (механического, химического, термического, эндокринного, нейрогенного и т. д.); примеры: развитие рака верхней челюсти под влиянием зубных протезов и их кламмеров или хрониче­ского гайморита; развитие рака челюсти на поч­ве длительно протекающего хронического ба­нального остеомиелита или гранулирующего пе­риодонтита, актиномикоза, туберкулеза и т. д.

2). Эмбриональная теория Конгейма: опухоли возникают из зародышевых клеток или их скоп­ления, которые могут развиваться (в различных участках эмбриона) в избыточном количестве, в большем, чем нужно для постройки части органа. Некоторые оставшиеся неупотребленными клетки могут со временем превратиться в ис­точник опухолевого роста. Происходит это под влиянием внутренних или внешних раздражаю­щих факторов. Примеры: развитие рака из слюнной железы, расположенной случайно в толще одной из миндалин; развитие рака челюсти из эпителиальных клеток Маляссэ.

3). Инфекционно-вирусогенетическая теория. Она поэтапно разрабатывалась П. И. Кубасовым (1889), Д. И. Ивановским (1892), К. Rous (1911), R. Shope (1933), F. Bitther (1936) и др. К на­стоящему времени описано уже свыше ста виру­сов, являющихся бесспорно онкогенными (способными вызвать опухоли у различных жи­вотных). Они делятся на две группы: со­держащие РНК и содержащие ДНК.

Особенности онковирусов:

1) способны стиму­лировать рост клеток, в которых они размно­жаются;

2) обладают некоторым тропизмом к определенным тканям, например — эпителию;

3) оставаясь в латентном состоянии, действуют синергически (совместно) с канцерогенными веществами, вызывая наиболее злокачественные опухоли;

4) внедряясь в клетку, онковирус из­меняет ее генетически, чем и обусловливается его онкогенность.

Каждая из перечисленных теорий в опреде­ленной мере объясняет этиологию и патогенез онкообразований; однако, эта проблема еще окончательно не решена. Вероятнее всего онко­логический процесс полиэтиологичен и поэтому нуждается в дальнейшем изучении.

Канцерогенные вещества

Химические и биологические вещества, спо­собные вызвать злокачественное новообразова­ние, называют канцерогенными. Канцерогены можно разде­лить на химические, физические, биологиче­ские; к числу химических канцерогенов относят вещества органического происхождения (поли­циклические углеводороды), неорганического происхождения (мышьяк, хроматы), а также эн­догенные вещества (желчные кислоты, гормо­ны). К серии физических канцерогенных факто­ров относят: все виды лучей ионизирующего из­лучения, ультрафиолетовые лучи (например, солнечная радиация), хроническую и однократ­ную травму (ушибы, отморожения, ожоги). К биологическим канцерогенам относятся различ­ного рода вирусы.

Канцерогены, воздействуя на органы и ткани человека, способны вы­звать доброкачественные и злокачественные опухоли спустя определенный латентный период, продолжи­тельность которого зависит от химического строения канцерогена, способов его введения, чувствительности и др. факторов.

Механизм действия канцерогенов изучен не­достаточно, однако есть основания предпола­гать, что они, соединяясь с белками, нарушают обмен веществ в зоне приложения и во всем организме; особенно страдают структуры РНК и ДНК. Доказательством их общетоксического действия является то, что опухоль может воз­никнуть не только в месте приложения канце­рогена, но и в отдаленных участках организма.

Люди, работающие с радиоактивными веществами и не соблюдающие правил охраны их труда, заболевают лейкозом в 10 раз чаще, чем люди других специальностей. Длительное травмирование слизистой полости рта (плохо или давно изготовленными съемными протеза­ми с «присосами», протяжными кламмерами, нависающими пломбами или острыми краями разрушенных зубов) способно спровоцировать рак полости рта.

Значительную роль играют эндогенные (вырабатываемые в организме) канцерогены — стероидные гормоны, витамины группы Д, желчные кислоты, близко примыкающие по своему химическому строению к полицикличе­ским углеводородам. Циркулирующие в организме различные гормоны обладают одним общим свойст­вом: они могут возбуждать пролиферативные реакции во всех тканях; например, при раке внутренних органон и молочной железы в эн­докринных органах происходит ряд морфологи­ческих нарушений (в щитовидной и половых железах, в гипофизе, поджелудочной железе, надпочечниках). Это влечет за собой нарушение внутритканевого обмена, усиление регенератор­ных процессов и в итоге — возникновение рака, в том числе рака полости рта, лица, челюстей.

Наиболее обобщенной, полной и систематизированной классификацией предраков слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ является классификация, предложенная А. Л. Машкиллейсоном (1970):

КЛАССИФИКАЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ.

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна.

2. Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

5. Хронические язвы слизистой оболочки и красной каймы губ.