|
|
Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишаяВыделяют следующие формы красного плоского лишая типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, буллёзная, гиперкератотическая. К факультативным предракам относят только эрозивно-язвенную форму. Озлокачествление красного плоского лишая происходит очень редко.
Клиника. Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в ретромолярном отделе, реже на языке, губах, десне и твердом небе. Больные предъявляют жалобы на жжение, зуд, боль или чувство дискомфорта во время еды, гиперсаливацию, неприятный запах изо рта. В начальной стадии заболевания появляются папулы виде красных точек, которые впоследствии приобретают серый цвет, сливаются и образуют полукольца или дугообразные полосы наподобие кружева. В очаге поражения образуются язвочки и эрозии. Появление кровоточивости язвы, увеличение ее размеров и уплотнение основания служат признаками ее озлокачествления. Лечение консервативное, при безуспешности иссечение очага.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ Гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки (МГКО ВОЗ № 4, 1974).
I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия.
A. Доброкачественные. 1. Плоскоклеточная папиллома B. Злокачественные 1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ) 2. Плоскоклеточный рак 3. Разновидности плоскоклеточного рака а) веррукозная карцинома б) веретеноклеточная карцинома в) лимфоэпителиома II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия (МГКО ВОЗ, № 7, 1976). III. Опухоли, исходящие из мягких тканей (Детальную классификацию — см. в МГКО ВОЗ № 3, 1974), А. Доброкачественные 1. Фиброма 2. Липома 3. Лейомиома 4. Рабдомиома 5. Хондрома 6. Остеохондрома 7. Гемангиома а) капиллярная б) кавернозная 8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома 9. Доброкачественная гемангиоперицитома 10. Лимфангиома а) капиллярная б) кавернозная в) кистозная 11. Нейрофиброма 12. Нейрилеммома (шваннома) Б. Злокачественные 1. Фибросаркома 2. Липосаркома 3. Лейомиосаркома 4. Рабдомиосаркома 5. Хондросаркома 6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома) 7. Злокачественная гемангиоперицитома 8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома) 9. Злокачественная шваннома IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы (приведены в МГКО ВОЗ № 12, 1980) А. Доброкачественные 1. Пигментный невус 2. Непигментный невус Б. Злокачественные 1. Злокачественная меланома V. Опухоли спорного или неясного генеза А. Доброкачественные 1. Миксома 2. Зернистоклеточная опухоль (зернистоклеточная "миобластома") 3. Врожденная "миобластома" Б. Злокачественные 1. Злокачественная зернистоклеточная 2. Альвеолярная мягкотканная саркома 3. Саркома Капоши. VI. Неклассифицированные опухоли VII. Опухолеподобные состояния: 1. Обычная бородавка 2. Сосочковая гиперплазия 3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение 4. Слизистая киста 5. Фиброзное разрастание 6. Врожденный фиброматоз 7. Ксантогранулема 8. Пиогенная гранулема 9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис) 10.Травматическая неврома 11. Нейрофиброматоз Плоскоклеточная папиллома Папилломаявляется истинной доброкачественной опухолью эпидермиса. Обнаруживается преимущественно у пожилых людей, у обоих полов. Причиной возникновения папилломы служит вирус. Патанатомия. Микроскопически папиллома представляет собой высокодифференцированный многослойный плоский эпителий, содержащим все присущие ему слои. Сосочковые выросты папиллом неравномерной величины и расположены хаотично. Строма опухоли богата сосудами. Местами в ней наблюдается очаговая воспалительная инфильтрация. Клиника. Опухоль выглядит в виде одиночного бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной формы, на ножке, диаметром от нескольких миллиметров до 1-2 см. Четко ограничена от окружающей кожи. Поверхность папилломы неровная, мелко- или крупнозернистая, серовато-коричневого цвета, иногда с бурым оттенком. В некоторых случаях обнаруживаются процессы ороговения. Пальпаторно определяется мягкое, безболезненное, подвижное образование. Растет очень медленно, бессимптомно. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, уплотняется, становится болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется. В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы,особенно на небе, реже на губах и щеках. Между ними скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает неприятный гнилостный запах. Лечение хирургическое, иссечение папилломы в пределах здоровых тканей.
Сосочковая гиперплазия Опухолеподобное поражение, вирусной или грибковой этиологии. Образуется в области хронической травмы. Клиника. Представляется в виде нескольких небольших безболезненных, мягких выростов в виде сосочков на широком основании, ярко-красного цвета. Патанатомия. При микроскопическом изучении определяется утолщение эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением. Лечение: устранение травмирующего агента, при отсутствии эффекта — иссечение в пределах здоровых тканей. Рак слизистойоболочки полости рта. Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе предракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, у мужчин чаще, чем женщин. При локализации поражения на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей. По гистологической картине различают внутриэпителиальный рак, плоскоклеточный рак и его разновидности — веррукозная карцинома, веретеноклеточная и лимфоэпителиома. Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется своими клинико-патологическими особенностями, влияющими на исход заболевания. Так, при локализации опухоли в переднем отделе рта наблюдается более благоприятное течение по сравнению с поражением задней части рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение обширность поражения: новообразование, диаметром до 1 см, менее опасно, чем таковое больших размеров, сравнимое с первым во всех других отношениях. Клиника. Рак органов рта проявляется в виде эндофитного по типу язвы инфильтрата и экзофитной опухоли, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает наиболее злокачественным течением. Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метастазирование по региональным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гематогенные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко и в поздних стадиях заболевания. Клиническое течение рака, в зависимости от распространенности подразделяют по системе TNM на 4 стадии. Поражение первичного очага может быть следующим: Tis — внутриэпителиальный рак (cr in situ) Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т2 — от 2 до 4 см Т3 — более 4 см Т4 — опухоль распространяется на соседние органы. Поражение регионарных лимфатических узлов: N0 — регионарные узлы не пальпируются N1 — определяются смещаемые узлы на стороне поражения N2 — смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние N3 — несмещаемые узлы. Отдаленные метастазы: М0 — не определяются M1 — определяются. Сочетание различных стадий поражения TNM дает представление о клинической стадии: I стадия — Т1, N0, М0 II стадия — Т2, N0, М0 III стадия — Т3, N0, М0 T1, T2, Т3, N1, М0 IV стадия — Т4, N0, N1, М0 любая Т, N2, N3, М0 любая Т, любая N, M1 Патанатомия. Гистологическая степень злокачественности опухоли также имеет значение в прогнозе заболевания. Различают I, II и III степени злокачественности. Это зависит от различной выраженности пролиферации и дифференциации клеток. Известно, что быстрая ненормальная пролиферация характеризуется гиперхроматозом, многочисленными митозами, клеточным и ядерным полиморфизмом. Степень дифференциации клеток выявляется в наличии или отсутствии мeжклeтoчныx мостиков и продуцировании кератина. I степень характеризуется многочисленными эпителиальными жемчужинами, выраженным ороговением с межклеточными мостиками, в поле зрения менее 2-х митотических фигур, редки атипичные митозы и многоядерные клетки, слабо выражен ядерный и клеточный полиморфизм. II степень занимает промежуточное положение. III степень - жемчужины и ороговение встречаются редко, отсутствуют межклеточные мостики, большое количество атипичных чштозов, более 4-х митотических фигур, превалирует клеточно-ядерный полиморфизм с многоядерными гигантскими клетками.
Рак губы Рак губы встречается в 13-15 % случаев, в подавляющем большинстве случаев поражается нижняя губа. Преимущественно заболевают курящие мужчины. Патанатомия. Микроскопически - плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток, редко наблюдается рак без ороговения.
Клиника. Рак губы протекает медленно, вследствие особенностей гистологического строения красной каймы, метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном в регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей, иногда появляются перекрестные метастазы, в запущенных случаях поражаются глубокие шейные узлы. Клинически выделяют язвенную, язвенно-инфильтративную и экзофитную форму рака. Начало заболевания проявляется в виде характерных изменений ранее существующего предракового поражения. Характерно образование постепенно увеличивающейся в размере язвы, переходящей за среднюю линию, с последующим поражением всей губы. При экзофитной форме рака проявляются плотные разрастания, покрытые чешуйками с незначительной инфильтрацией подлежащих тканей. При пальпации опухоль безболезненная плотная, границы нечеткие. В поздних стадиях изъязвляется и приобретает общие черты с язвенной формой. Рак языка Рак языка встречается в 20-25% случаев, чаще у мужчин старше 40 лет. Основная локализация в боковых отделах языка и в области корня, спинка и верхушка языка поражаются редко. Развивается из перерожденных предраковых процессов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфатические узлы, нередки перекрестные и двусторонние метастазы.
Клиника. Течение рака языка неблагоприятное, для прогноза имеет значение локализация опухоли в различных отделах языка: в корне, среднем отделе или верхушке. Экзофитная форма рака встречается сравнительно реже, чем эндофитная, и протекает благоприятнее. Начальная стадия заболевания часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения в языке, в последующем присоединяются боли во время приема пищи и при глотании. При осмотре определяется инфильтрация участка одной из половин языка с наличием язвы или грибовидного разрастания. Пальпация языка выявляет уплотнение без четких границ. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань, переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, возникает ограничение подвижности языка. При наличии регионарных метастазов определяются увеличенные, плотные, смещаемые, безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии могут спаиваться друг с другом, с окружающими тканями и кожей, становятся неподвижными, конгломерат узлов может изъязвляться. Патанатомия. По микроструктуре опухоль представляет плоскоклеточный рак без ороговения (III степени злокачественности) и его разновидность — лимфоэпителиому. Гистологически является в основном плоскоклеточным раком с ороговением (I и II степени злокачественности). Рак слизистойоболочки дна полости рта Рак дна полости рта, по нашим данным, составляет около 18% случаев от других локализаций органов полости рта. Часто процесс располагается в переднем отделе, реже в заднем. Иногда дно рта поражается в результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет. Рак заднего отдела рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Распространение опухоли в смежные области — язык, челюсть, на другую сторону дна рта ухудшает прогноз. Обычно рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражения. Иногда, особенно в задних отделах, наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону. Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявления первичного очага.
Клиника.Рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать для больного незаметно, впоследствии язва становится болезненной, затрудняется прием пищи, разговор). При локализации в боковых отделах появляется иррадиация боли в ухо, висок. Изо рта отмечается неприятный гнилостный запах. Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней с обильным налетом. При пальпации пораженного отдела дна рта определяют уплотнение разлитого характера, нередко болезненное, бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Патанатомия. Рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения. Рак слизистойоболочки щеки Рак слизистой оболочки щеки встречается реже других областей. Развивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих мужчин старше 50 лет. Рак слизистой оболочки щеки часто локализуется по линии смыкания зубов. Также как и в других органах рта, рак переднего отдела протекает более благоприятно, чем заднего, включая ретромолярную область.
Клиника. Проявляется в виде язвенно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере увеличения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу щеки, крылочелюстную складку, область миндалины, распространяется на челюстные кости. Метастазирует в основном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Патанатомия. Рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко без ороговения. Рак челюстныхкостей Поражение челюстей происходит, главным образом, путем прорастания опухоли из слизистой оболочки рта и околоносовых пазух. Это так называемый вторичный рак, наиболее часто встречающаяся форма рака челюстей, и по нашим данным составила около 30% от всех случаев рака органов полости рта. Кроме того, в челюсти сравнительно редко развивается первичный рак, источником которого является одонтогенный эпителий. Клиническое течение рака зависит от источника его возникновение и влияет на тактику лечения больного. Рак верхней челюсти Рак верхней челюсти встречается в три раза чаще, чем нижней. Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвеолярного отростка и щеки, проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак верхней челюсти, распространяясь из верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа, гистологически соответствует строению оболочки пазух и наличию в них железистых образований и может быть в виде плоскоклеточного и цилиндроклеточного рака, рака из респираторного эпителия, аденокарциномы, аденокистозной и мукоэпидермоидной карциномы. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникнуть из малых слизистых желез неба (аденокарцинома, аденокистозная, эпидермоидная карцинома). Наибольший процент случаев рака верхней челюсти связан с поражением, исходящим из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Рак верхней челюсти метастазирует преимущественно в поздней стадии заболевания и в основном в регионарные заглоточные и глубокие шейные узлы.
Клиника зависит от локализации исходного очага опухоли. При развитии рака из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем, по мере разрушения кости, процесс становится все более распространенным, появляется подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта. Затем, прорастая верхнечелюстную пазуху, рак дает одинаковую клиническую картину с распространенным поражением, развивающимся из слизистой оболочки пазухи. Клиника рака верхнечелюстной пазухи в начальной стадии заболевания мало характерна и сходна с хроническим гайморитом: боли, как правило, в этот период отсутствуют, отмечается серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая картина может наблюдаться в течение 2-4 месяцев, не беспокоя особенно больных. Постепенно процесс прогрессирует, присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и многие другие симптомы, возникновение которых связано с исходной локализацией опухоли в том или ином участке верхнечелюстной пазухи. Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему Онгрена, деления верхнечелюстной пазухи на сегменты. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи — нижнепередний и верхнезадний. Вторая сагиттальная плоскость, являющаяся перпендикуляром к зрачковой линии, делит каждый из отделов на внутренний и наружный. Таким образом, образуется четыре сегмента: нижнепередний внутренний, нижнепередний наружный, верхнезадний внутренний и верхнезадний наружный. Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем сегменте верхнечелюстной пазухи, характерным является подвижность малых коренных зубов и клыка с явлениями парестезии. После удаления их из лунки начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность соответствующего носового хода за счет распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица. Поражение нижнепереднего наружного сегмента ведет к разрушению бугра, расшатываются и располагаются как бы "в вате" верхние большие коренные зубы. Опухоль может распространяться на ветвь нижней челюсти, область миндалины и, прорастая жевательные мышцы, вызывать ограничение открывания рта. Рак верхнезаднего внутреннего сегмента распространяется преимущественно в сторону решетчатого лабиринта и глазницы, возникает смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечается головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации 2-й ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном сегменте приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль прорастает в крылонебную ямку. В случае распространенного поражения, когда вовлечена вся верхнечелюстная кость, клиническая картина опухоли многообразна и включает симптомы, характерные для поражения всех отделов пазухи. Рентгенологическирак альвеолярного отростка верхней челюсти характеризуется остеолизисом по типу "тающего сахара". Рак верхнечелюстной пазухи в ранней стадии дает лишь затемнение ее без нарушения костных границ, как при хроническом воспалении, В случае вовлечения костных стенок пазухи наблюдается разрушение их, вплоть до полного исчезновения. Рак нижней челюсти Нижняя челюсть наиболее часто поражается вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки органов полости рта в кость. Преимущественно отмечается у лиц старше 40 лет. Развиваясь на слизистой оболочке альвеолярной части, рак в виде язвенного поражения постепенно распространяется по периферии и вглубь — в кость.
Клиника. При локализации по переходной складке преддверия полости рта язва часто имеет щелевидную форму с вывернутыми плотными краями, иногда при травмировании кровоточит. После разрушения кортикальной пластинки появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными, дном язвы служит шероховатая кость серого цвета. При дальнейшем распространении опухоли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется онемение соответствующей половины нижней губы. Прорастая окружающие мягкие ткани, возникает ограничение открывания рта, боль при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику. Для рака нижней челюсти характерно раннее метастазирование в региональные подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы.
|
|
