К клинике и топической диагностике афазических и апраксических расстройств

Представляют ли афазия и апраксия расстройства интеллекта. Как известно, Р. Маriе утверждал, что афазия есть не что иное как проявление echeance intellectuelle. Мне представляется, что отчасти в основе этого утверждения лежит неудачная терминология. действительно, термин сенсорная афазия. подает повод к неправильному толкованию потому, что в нем заключается понятие сенсорного, иными словами, понятие об элементах первичного восприятия внешних, в данном случае звуковых раздражений. В этом смысле, конечно, сенсорная афазия есть бессмыслица, так как восприятие звуковых раздражений не рассмотрено. Больные не глухи, они лишь утеряли способность вторичной идентификации, они лишились способности уловить или звуковой образ слова, или смысл слова; в первом случае речь идет, по старой терминологии, о кортикальной сенсорной афазии при которой и повторение слов расстроено; во втором случае, когда утеряна способность идентифицировать смысл слов, имеется транскортикальная сенсорная афазия. На мой взгляд, правильнее всего было бы назвать словесную глухоту, а сенсорную афазию — агностической. К агностическим афазиям приходится причислить расстройство понимания смысла слов, расстройство в понимании или, вернее, в идентификации словесных звуков. Все эти явления не суть расстройства интеллектуальные, а лишь расстройства вторичной идентификации.
Расстройства интеллекта у афазиков довольно часты. Кроме органических причин со стороны мозга, в самой потере кроется момент, затрудняющий течение высших умственных процессов. Одним из столь же спорных пунктов учения об афазии является вопрос о самостоятельном центре двигательных образов речи, о его существовании, об его связях со слуховым центром речи, с одной стороны, и с центром движений для мышц речевого аппарата — с другой стороны. Вместе с Мопаkow ‘ым следовало бы, конечно, говорить не о центрах речи, а о центрах афазии, так как наши знания о нервофизиологических эквивалентах речи более, чем скромны. должны ли мы признать особый центр двигательной афазии, т. е. бывает ли афазия без сенсорных, или как их теперь будем называть, без агностических элементов? Как известно целый ряд других авторов отрицают такую афазию, точно так же они вообще отрицают и внутреннюю речь. Вскрыли некоторые заблуждения в которые впадали вышеупомянутые авторы. В тех случаях, где при незначительных хотя бы агностических дефектах налицо сравнительно много слов, особенно жаргоно- и парафазических, скорее должна быть признана также и наличность агностической афазии Wernicke.
Расстроенные действия при афазии касаются определенной категории действий, связанных с актом речи, комплекс которых гораздо прочнее и постояннее других действий не только у каждой индивидуальной, но и у всей видовой единицы... Очень нередко у афазиков расстроены в апрактическом смысле и другие действия этих же мышц. Так, мы нередко у некоторых афазиков встречаемся с апраксией языка, губ, щек. Такие больные не в состоянии свистать, надувать щеки, двигать по приказанию языком и т. д. Итак, мы должны признать совершенно аналогично апраксию в других областях, также и апраксию по отношению к речевому акту — это и будет афазия Вроса, которую лучше, конечно, тоже не называть моторной афазией, так как она не заключает в себе элементов моторного расстройства, а апрактической афазией.
Мы вынуждены резко отличить расстройство экспрессивной речи у наших апрактических афазиков от речи анартриков.

У последних мы имеем дело с параличом, парезом вследствие заболевания бульбо-мускулярного пути, совершенно аналогичным параличу или нарезу других мышц головы, туловища или конечностей. В результате получается плохая подвижность всего мышечного речевого аппарата или отдельных его частей. У афазиков как и у апрактиков, соответствующие мышцы не парализованы... При анартрии страдает способность правильно произносить отдельные звуки, так как часть мышц, участвующих в акте речи, дефектна. При афазики сплошь и рядом те слова, которые у больного остались, произносятся безукоризненно, без намеков на расстройство артикуляции. Уже одна наличность этих хорошо произносимых слов достаточно убедительно говорит за то, что парафазические и жаргонофазические расстройства афазиков, которые у них, кроме некоторых хорошо произносимых слов, встречаются, не относятся к анартрическим, они опять- таки совершенно аналогичны апрактическим расстройствам. Каждое движение в отдельности, нужное для произнесения каждой буквы, не расстроено, но целенамеренное их комбинирование, последовательная ихорганизация резко разрушена.
Вопросы об анартрии при афазии Вroсa и вопрос о составном характере последней из афазии Wernicke+ анартрия в последнем счете сводятся к вопросу о самостоятельном центре моторной афазии... Эти вопросы нас ведут к следующему важнейшему пункту учения об афазии, а именно к локализационным проблемам.
Как известно, V. Monakovотрицает возможность локализации речи. Разные ее компоненты различной ценности распределены в разнообразных участках обоих полушарий. В так называемой области афазии находится лишь несколько весьма важных, нам совершенно еще неизвестных компонентов речи. Сейчас можно считать вполне точно установленным, что агностическая афазия локализуется в левой первой височной извилине. По-видимому, центром агностической афазии следует признать средний отрезок первой височной извилины с двумя поперечными извилинами.
Существенно важен вопрос об участии правой височной извилины. Не подлежит сомнению, что и здесь имеются участки, разрушение которых не индифферентно для акта речи. Особенно это обнаруживается тогда, когда после первоначальной словесной глухоты, которая почти всегда имеет тенденцию к обратному развитию, новый очаг разрушает правую височную извилину. В таком случае словесная глухота повторяется и становится уже стойкой. Зависит ли эта роль правой височной извилины от того, что со временем теряется действие diaschisis‘а, тормозящего функцию, илиоттого, что она самостоятельно вновь принимает на себя викарирующую функцию, остается открытым. Остается еще очень спорный вопрос учения об афазии — это вопрос о значении извилины Вrоса и о локализации моторной, апрактической афазии. Р. Маriе, как известно, отрицает значение зоны Вrоса и переносит весь центр тяжести на лентикулярную зону. Вся теория Маriе — Моиtier значении лентикулярной зоны должна быть видоизменена в том смысле, что очаги в этой области могут преграждать путь тем или иным системам, идущим к 3-й лобной извилине или от нее. Несомненно, что анатомические и клинические факты говорят за то, что первоначальный центр Вюса действительно приходится расширить. А именно приходится принять во внимание раiт1пли1ал и раоре,.Си/а Г3, частью передние отделы передней центральной извилины, в частности проекции язычных и лицевых нервов, нижний край второй лобной извилины и отчасти передние части островка. Надо помнить, что борозды и извилины не служат строгими границами в функциональном отношении, и что в этом смысле могут быть несомненные индивидуальные колебания. Из всей этой области идут пути i левым центрам ХII,УII и др. пар, а через мозолистое тело — к правым центрам этих нервов. Возможно поэтому, что типичная анартрия по псевдобульбарному типу действительно могла быть вызванной очагом в лентикулярной зоне, если этот очаг разрушает левый кортикобульбарный путь к ядрам ХII, VII и др. пар и волок4ча мозолистого тела, идущие к правосторонним кортикальным центрам этих нервов.
При этом должна получиться комбинация паралича нервов, идущих от левого полушария, и апраксии в области, иннервируемой правым полушарием. И так как органы, к которым идут эти иннервации с обоих полушарий, по преимуществу не парные ииннервируются от обоих полушарий, то в результате действительно может получиться картина более чем близкая к анартрии, до известной степени аналогичная псевдобульбарной анартрии.
...Относительно апраксии... Чтобы определить наличность апраксии у больного, следует, конечно, удостовериться, что к данному симптому не причастна агнозия; кроме того, необходимо, чтобы исследуемая часть тела не была парализована. Вот при отсутствии паралича, при понимании той задачи, которую больной сам себе или другой ему поставил, апрактик не в состоянии организовать и последовательно связать нужные для данного действия отдельные движения, так что вместо правильного действия получается неправильное. В то время, как атактик вследствие потери мышечного чувства не может правильно совершать простых движений, так как отсутствует требуемая тонкая и соразмерная игра агонистов и антагонистов, действия апрактика часто даже не напоминают задания, а между тем его движения стройны и с отличной соразмерностью агонистов и антагонистов. Апраксия обнаруживается иногда уже при самом поверхностном исследовании, когда больной, отлично видящий и понимающий, не в состоянии, напр., подражать простым движениям. Больные не могут обозначать какие-нибудь мимические действия (манить, угрожать и т. п.) или обозначать по памяти какие-нибудь манипуляции с предметами (играть на шарманке, размешивать ложечкой чай и т. п.) или же производить рефлексивные движения, даже простые действия по приказанию, наконец, они не умеют употреблять тех или иных предметов. Неправильность действия может состоять в том, что получаются аморфные или вычурные движения или замена одного действия другим. апрактическими могут быть одна или несколько частей тела, описана апраксия век, глаз, языка, одной левой руки, или же апраксия касается обеих рук, туловища, ног и др.
Вопрос о классификации апраксии надо считать вполне еще открытым. НеiIЬ,оппер делит апраксию, так же как и афазию, на идеаторную, по терминологии Бехтерева, психическую, кортикальную и транскортикальную. Iiертапп делит апраксию на идеаторную, идеокинетическую, или моторную раг ехсеiiепсе, и кинетическую данного органа. Идеаторная — она же идеомоторная по Рiсiсу — бывает при диффузных заболеваниях мозга. Характеризуется тем, что действия совершаются по типу замены одного действия другим, они напоминают действия по рассеянности, — вместо того, чтобы зажечь свечку, больной кладет коробку спичек на голову. Идеокинетическая апраксия или моторная роrехсеllепсе, выражается в том, что ряд действий обьщенной жизни, особенно если они совершаются без приказания извне, совершаются хорошо: больной сам ест, одевается и т. д. Но более сложные действия, особенно по приказанию, совершаются неправильно; вместо них налицо аморфные движения, замена одного действия другим, полное выпадение всякого действия и беспомощное состояние; часто при этом наблюдается и персеверация. Вторично при подобной моторной апраксии, особенно при резком обнаружении аморфных движений, или акинезии, могут быть неправильные действия по типу идеаторной апраксии; наконец, чисто-кинетическая апраксия данной части тела является как бы дополнением к предыдущей, так как при ней расстроены именно действия обычные и привычные. Больной совершает их как бы в первый раз — они неуклюжи и неловки. Liертапп исходит из того предположения, что апраксия, т.е. правильность действия, зависит от двигательной зоны, соответствующей центру правой руки. Ее сохранность гарантирует не только целость и невредимость правой руки, но и апраксию левой руки, так как левое полушарие не только по отношению к речи, но и по отношению к действиям превалирует над правым. Если оно поражено лишь настолько, что не ведет к параличу правой руки, то по 1iертаип ‘у, должна получиться картина кинетической апраксии. Iлертапп ‘ом установлено, что если левая чувствительно-двигательная зона отрезана от правой благодаря очагу в мозолистом теле, правосторонние центры движения лишаются своего руководства со cТОРОНЫлевосторонних, и в результате подобного поражения получается левосторонняя апраксия. Если же очаг нарушает связь между левым моторным центром и лежащими кзади (а может быть и кпереди) центрами, то получается двусторонняя идеокинетическая апраксия. IЛертапп дает следующую классификацию расстройства действия, которая обнимает все относящиеся сюда возможности мозговых локализаций, действия могут быть расстроены: вследствие потери оптических, акустических и тактильных восприятий (кортикальная слепота, глухота, анестезия), затем вследствие потери кинестетических ощущений (это случаи кортикальной атаксии), далее вследствие расстройства узнавания и потери сенсорных образов воспоминания, агнозии (душевная слепота, глухота). За этими расстройствами следует идеаторная апраксия, являющаяся в результате общей разрухи всех тех факторов, составляющих идеаторную часть всякого действия. Потом идет моторная апраксия, как невозможность реализовать правильно составленный идеаторный план действия. Еще ближе к параличу стоит потеря самих кинестетических представлений — это душевный паралич и, наконец, невозможность действий может быть обусловлена, конечно, параличом.
На основании собственных 55 случаев афазии и 30 случаев апраксии, из них 9 с анатомическим материалом, а также на основании литературных материалов нам кажется возможным выставить следующие положения.
1. Словесная глухота, или сенсорная афазия, не есть интеллектуальное расстройство, но и не является сенсорным дефектом в буквальном смысле слова. Она должна быть рассматриваема как расстройство вторичной идентификации, гностической функции и потому правильнее всего ее называть агностической афазией, а словесную глухоту при ней — апоsiа асиstiса vеrЬаIis. Расстройства интеллекта у афазиков довольно часты: кроме органических причин со стороны мозга, в самой потере слова кроется момент, затрудняющий течение высших умственных процессов.
2. Клинические наблюдения убеждают нас в существовании настоящей моторной афазии без наличия словесной глухоты. Анализ таких афазий с точки зрения апрактических расстройств убеждает нас в том, что при подобной афазии все расстройство ограничивается сферой, организующей отдельные движения мышц органов речи в речь. Подобно тому как и при апраксии нет агностических элементов, так и для моторной афазии, которую лучше называть апрактической, словесная глухота не типична. Постулируя обязательность для афазии Вrocа словесной глухоты, Р. Маriе игнорировал возможность совместного существования небольших остатков не совсем выравнившейся сенсорной афазии.
3. Внутреннюю речь следует признать как на основании психологического самоанализа, так и на основании патологических случаев потери ее при афазии Вrоса, при чем особенно доказанной является аграфия при очагах, ограничивающихся исключительно зоной Вrоса.
4. Расстройства экспрессивной речи при типичной афазии Вrоса резко отличаются от анартрических расстройств. Иногда очаг может вызвать и поражение кортикобульбарного пути и тогда к афазии может присоединиться и анартрия, особенно при двусторонних поражениях.
5. Очаг в левой лентикулярной зоне может вызвать анартрию, если он прерывает левый кортикобульбарный путь и, кроме того, волокна, идущие от левой зоны Вrоса через мозолистое тело к правосторонним центрам мышц языка, нёба, губ; объясняется это тем, что речь идет о непарных органах, как язык, губы, нёбо и т.д. Однако описаны случаи больших поражений лентикулярной зоны без афазии и, наоборот, афазия без малейшего поражения лентикулярной зоны.
6. Центр афазии Вrоса следует искать кроме в раrs tringularis. и р. ореrсиlаris третьей лобной извилины, отчасти и в передних отделах передней центральной извилины, нижнем крае второй лобной извилины и отчасти передней части островка. Афазия может быть вызвана частичным поражением этой большой области.
7. Афазические расстройства, в частности агностическая афазия, в широкой мере подлежат реставрации. Моторный афазик по мере увеличения его запаса слов иногда напоминает анартрика, так как он так же медленно и трудно посылает импульсы от предполагаемого центра Вrоса к кортикальным проекциям мышц речевого аппарата.
8. Предположение, что апраксия обусловливается очагом, изолирующим левые центральные извилины, приходится модифицировать в том смысле, что к апраксии ведут очаги в gуrиs supramaginalis, прекращающие путь волокон, идущих от центров мышечного и локализационного чувства и, по-видимому, кинестетических представлений, находящихся в теменных извилинах, к передней центральной извилине.

9. Анатомический материал, подтверждающий значение лобных извилин для апраксии в смысле На,iтапп’а и СоШз’еiп’а, следует пока признать недостаточным.

Журнал невропатологии и психиатрии. — М., 1911. — Кн. 5—6.

С. Н. Давиденков