Методические основы восстановительной терапии речи при афазии

1. При организации и выборе метода и программы восстановительной терапии следует исходить из этапного Принципа.
2. При всех формах афазии опорой служит Смысловая сторона речевой функции.
З. Обязательная работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какая из них является первично нарушенной
4. Необходима дифференциация методов восстановительной терапии при разных формах афазических расстройств.
Первое положение — об этапном принципе восстановитель.. ной терапии при афазии — вытекает из анализа различного характера Улучшения речевых функций на начальном и Поздних этапах динамики речевых расстройств Тщательное прослеживание этой динамики, начиная с инициальной стадии инсульта, показало, что по компенсаторной Сущности она различна на разных этапах.
Поэтапное построение программы восстановления речи при афазии относится не только кразличию в Содержании Используемых логопедических методов, но и к учету неодинакового удельного веса сознательного участия больных в Процессе восстановительного обучения. Различна также роль дифференциации используемых методов по отношению к форме афазии. Она значительно меньше на начальном этапе После инсульта или травмы. Здесь показана *опора* на автоматизированные речевые процессы (привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи и т. д.). Используются различные прямые методики стимуляции и растормаживания содействующие снятию тормозных явлений, вовлекающие больных в речевое общение, выявляющие его скрытые ресурсы.
Особое значение на этом этапе имеет стимуляция речи на слуха. Это целая система заданий, приучающие больных схватывать предложения и слова различной длины, сложности и содержания. Сначала от больного требуется только прислушивание утвердительные и отрицательные ответы, что является началом речевого общения, включением больного в беседу. Затем объем ответов расширяется в целом это — выработка у больного установки на слуховое восприятие речи. Больной проходит несколько фаз, Начиная от схватывания общего смысла речи, в сопровождении жестов и без них, и кончая все более дифференцированным и точным ее восприятием. Роль этого метода, заставляющего больного с афазией слушать речь, связана со все более выясняющимся значением дефектов слуховой стороны речи при всех формах афазии.
Обшей особенностью этих методов, применяемых на раннем этапе, является их профилактический характер. Они направлены на восстановление всех сторон речевой функции в основном при пассивном участии больного в процессе восстановления. Использование этих методов позволяет предупредить возникновение и фиксацию некоторых патологических речевых симптомов, а также активизировать восстановление речевых функций у больных с разными формами афазии (М. К. Шохор-Троцкая, 1966).
На следующих этапах (1,5—З месяца после инсульта), при наличии уже определившегося синдрома (формы) афазии, должны использоваться методы, не только стимулирующие общее развитие речи, но и способствующие перестройке нарушенных речевых функций.
Ведение восстановительного обучения при участии активной сознательной деятельности больного является таким образом характерной чертой работы при наличии стойкого синдрома афазии.
В процессе восстановления особое методическое значение имеет опора на смысловую сторону речи. Это — главное звено процессов перестройки при всех формах афазии, при нарушениях функций любого анализатора. Вся сила содержательной, смысловой стороны речи используется не только при восстановлении словесных понятий или грамматического строя речи, но и при восстановлении акустико-гностических процессов, так называемого фонематического слуха и многих других свойственных афазии нарушениях.
При афазии необходима комплексная работа над речьюацелом. Афазия всегда представляет собой синдромологическое расстройство, охватывающее все стороны речевой системы человека. За первичными симптомами как прямым следствием нарушения той или иной стороны речи, неизбежно следуют вторичные расстройства. Поэтому восстановительная терапия, при всем внимании к первично нарушенному звену, должна охватывать все стороны речи больного. Так, при всех формах афазии следует работать над звуковым анализом и синтезом состава слов, чтением и письмом, восстановлением обобщенности словесных понятий, развернутого грамматического строя речи и т.д.
Следующий принцип (дифференциация методов восстановления речи при разных формах афазии) основывается также на представлениях о системной структуре афазических синдромов,в основе которых лежат нарушения той или иной стороны речевой функции, тот или иной первичный симптом.
В качестве примера обходных и вместе с тем дифференцированных методов перестройки функции и осуществления ее другими механизмами можно привести восстановление фонематической дифференциации при сенсорной афазии (Э.С. Вейн 1964). Эта методика предусматривает обход слухового различения речи посредством использования сохранной оптической, тактильной, а главное смысловой дифференциации При сенсорной афазии (с характерным для нее нарушением сложного анализа и синтеза звуков речи и звукоречевых словесных комплексов) главное внимание должно быть обращено на восстановление дифференцированного восприятия речи с ИСПОЛЬЗОваНИ.. ем сохранных анализаторов: оптического и двигательно-кинестетического. Перестройка и состоит в том, чтобы с помощью букв (оптическое буквенное обобщение), двигательно - кинесческой формулы звука речи, слогов и слов, а также Предметно-смысловых различий (картинки) восстанавливается нарушенная слуховая дифференцировка
При грубой сенсорной афазии вначале необходим этап внеречевой работы (рисование, лепка, конструирование и пр.) для установления первичного контакта (М. К. Шохор-Троцкая, 1966).
На начальных этапах лечения больных с сенсорной афазией (особенно в тяжелых случаях) важно прежде всего, привлечь, сконцентрировать и удержать внимание больного на конкретном значении слова для этого вводятся несложные для восприятия слова и эмоционально насыщенные легкие фразы. Необходимо добиться дифференцировки таких слов и фраз по их различному звуковому, ритмическому рисунку, их разной длине и т. д. Например, больной должен дифференцировать по картинкам слова: кот — замок, ружье — лестница, шкаф — самолет, или выполнить инструкции: дайте ручку, встаньте, откройте книгу (полезны инсценировки действий).
Когда удается до известной Степени привлечь внимание больного с сенсорной афазией к Словесному звучанию, вводятся буквы. Прежде всего больного приучают вычленять из нечеткого для него звучания слова первый звук. Постепенно следует переходить к Словам со сходным звуковым рисунком, но с различными первыми звуками (КОТ —рот, зуб — дуб и т. д.), и, наоборот, к словам с общим первым звуком и разным звуковым Рисунком (дерево — дом, стол — собака). Эти слова не только воспринимаются на слух, но и составляются из букв разрезной азбуки, записываются и прочитываются .

Дальнейший этап — переход к более тонкой слуховой дифференцировке слов, сходных по звуковому рисунку и с близкими по звучанию (оппозиционные фонемы) первыми звуками (балка — палка, дом — том и т.д.).
Сущность нашего восстановительного эксперимента заключается в том, что мы начинаем воздействовать на процесс восстановления грамматического строя речи больного с моторной афазией не тогда, когда уже оформился аграмматизм типа телеграфного стиля, а с первого этапа работы, когда это допустимо — в первые две недели после инсульта, т. е. при полном отсутствии у больного речи. Следовательно, первый принцип — это перемещение работы над функцией, которая восстанавливается в более позднем периоде, на начало восстановительного обучения.
Второй заключается в том, что изменяется содержание словесного материала, вносимого в речь больного в этот первый период. Так, поставленные звуки мы сразу вводим не в слова- названия, как это принято в общераспространенных методиках, а в слова-глаголы. Постепенно мы расширяем круг этих активных слов, но довольно долго при этом не даем больному слов- названий. Срок такого воздержания варьирует от двух недель до 1,5 месяцев. С появлением у больного спонтанных слов, мы начинаем постепенно предлагать ему названия предметов. Третий принцип метода заключается в том, что, учитывая склонность больных с телеграфным стилем к употреблению предметных слов в именительном падеже, мы на первых порах даем больному существительные ЛИШЬ в косвенных падежах, в качестве дополнений.
Мы учитываем при этом данные языкознания о том, что слово в нашей речи всегда имеет не только лексическое, но и грамматическое значение. Слова-названия как таковые — это еще не речь, они не имеют активного речевого значения. То, что мы вводим в речь существительные в косвенных падежах и создает условия их включения в активное общение:
Метод предупреждения оказался весьма эффективным, у 25 больных с моторной афазией, получавших восстановительное лечение с применением этого метода, не развился телеграфный стиль, который потом трудно поддается искоренению. Их активная речь восстанавливалась по другим закономерностям. Первые спонтанные слова оказывались скорее глаголами, хотя и предметные слова также возникали спонтанно даже в тот период, когда мы извне их не вводили. Небольшая фраза стала возникать раньше, чем обычно. И хотя в ней наблюдались ошибки согласования, дефекты в употреблении предлогов, но все же это была фраза, а не предметные слова в именительном падеже.
Таким образом, разрабатываемый нами метод .предупреждения также относится по своей компенсаторной природе к числу
обиходных, перестраивающих.
В связи со сказанным можно подчеркнуть еще одно принципиальное методическое положение. Речь идет о необходимости при восстановлении любой речевой функции у больных с афазией вначале использовать в качестве опоры развернутую систему внешних материализованных средств с тем, чтобы в дальнейшем произошло взращивание. Это постепенное свертывание внешней опоры приводит к тому, что действие начинает совершаться уже как внутреннее, умственное действие.
Бейн Э. С., Овчарова П. А. Клиника и лечение афазий. — София, 1970. — С. 189—201.