Симптоматология расстройств экспрессивной речи

Наибольшее влияние как на понимание, так и на описание парафазии оказали гениальные соображения С Wernicke и I. Lichtheim о механизме *внутренней речи. дело идет о знаменитой схеме, сообразно которой парафазия встречается при 3-х из 7-ми возможных афазических симптомокомплексов: при транскортикальной сенсорной, кортикальной сенсорной и проводниковой афазии; моторная афазия встречается также в 3-х формах моторной афазии: транскортикальной, кортикальной и субкортикальной. Существует какой-то контроль звукового центра над двигательным центром речи, при отсутствии которого этот последний не парализуется вполне, как при моторной афазии, а работает неправильно, некоординированно, бесконтрольно. Контроль этот осуществляется целостью центра Wernicke и связью его с центром Вroа, а по Lichtheim у для этого требуется и целость пути, связывающего центр Wernicke с высшими центрами сознания. В чем же состоят эти изменения экспрессивной речи, зависящие от поражения звукового ее центра и как отличить их от чисто двигательных ее расстройств? Расстройства эти, как говорит Wernicke, состоят в легком смешивании слов, т. е. в том, что называется теперь вербальной парафазией. Больной употребляет те же самые слова один раз верно, другой раз — неправильно, без всякой закономерности. Не существует определенного запаса слов, если понимать под этим лишь правильно употребляемые слова. При этом больной не сознает того, правильно или нет употребляет он то или другое слово в речи. В этих словах дан ясный и объективный критерий парафазии, зависящей от сенсорно-афазического комплекса: 1) парафазия носит характер вербальный. 2) запас слов не фиксирован, т.е. не ограничен, больной в состоянии произнести всякое слово, только не всегда кстати.
другая попытка той же эпохи описать и объяснить парафазию, принадлежащая Киssтаиl’у, заключается в следующем: парафазия есть расстройство речи, при котором связь представления и его словесного образа до такой степени становится беспорядочной, что вместо целесообразных словесных образов появляются образы нецелесообразные, или даже вполне чуждые и непонятные. физиологическим аналогом этой парафазии Киssтаиl’у считает случайные оговорки в речи, причина которых лежит в рассеянности внимания. Недостаток внимания, который может достигать степени настоящей спутанности сознания, лежит обыкновенно и в основе болезненной парафазии. Эта теория, не связывающая обязательно парафазии ни с моторной, ни с сенсорной формой афазии, не оставила в дальнейшей литературе вопроса заметного следа, между тем как воззрения Wernicke - Lichtheim ‘а легли в основу целого ряда исследований.
Вот как определяет это расстройство Рitres (1899): парафазия
есть расстройство устной речи, благодаря которому больные, хотя
достаточно интеллигентные и прекрасно знающие, что они хотели бы сказать, употребляют непроизвольно для обозначения
своих мыслей неподходящие выражения; таким образом, несмотря
на правильность их идей, их речь становится неправильной и
несвязной и может сделаться иногда совершенно непонятной.
Рiге. справедливо указывает на то, что до сих пор на парафазию
обращали слишком мало внимания. В классических руководствах
рассматривают эту форму то как разновидность моторной афазии то как симптом сенсорной афазии, еще чаще ее вовсе игнорируют По Рitres однако парафазия, как и амнестическая афазия заслуживает особого места между моторной и сенсорной афазиями. Рitres первый встал на путь чисто-симптоматологическую изучения парафазии и дал ее мастерски написанную клиническую картину. Парафазия появляется внезапно; в других случаях она развивается постепенно из весьма ограниченной или вполне отсутствующей речи. Парафазия можетбыть чистой, т. е. представляет единственный симптом расстройства речи больного,
может быть икомбинированной с другими расстройствами речи: с дизартрией, с сенсорной афазией, с алексией, с амнестической афазией. Парафазия выражается в 3-х формах: парафазия при устной речи, при чтении вслух и при письме.
Самый термин *парафазия достаточно понятен. Следуя большинству авторов, мы в дальнейшем изложении будем говорить про парафазию вербальную (когда правильно произнесенное неверно слово замещает собою нужное слово) и литеральную (когда слово более или менее извращено).
Следующие признаки предложены... для отличия парафазии
от моторной афазии:
1.Вербальный характер парафазии. Этот критерии был введен еще Wernicke и разделяется большинством авторов. При моторной афазии вербальная парафазия отсутствует.
2. Запас слов при сенсорной парафазии, в отличие от афазии моторнойне ограничен.
3. При парафазии грамматическая конструкция фраз сохранена, при неполной моторной афазии она расстроена.
4. Речь при парафазии обильна,может наблюдаться 1оgоrrhоеа.
5. При сенсорной парафазия наблюдаютсимптом персеверация.
б. И эхолалии.
7. Артикуляция не затруднена при парафазии, затруднена при неполной моторной афазии.Мопаiсои’ указывал специально на замедлениеи затруднение в начале или перед труднопроизносимым словом у моторного афазика; впрочем, тот же Мопаi’ои’ указывал и на то, что имеющиеся у моторных афазиков речевые остатки артикулируются ими обычно без затруднения.
8. У парафазиков имеется своеобразно измененный, ускоренный И подчас странный ход идей.
9. Моторная афазия, в отличие от парафазии, улучшается при пении и повторении, при пенки и речи наизустьПарафазия при этих условиях сохраняется.
10. парафазик спонтанно говорит лучше, чем в ответе на вопросы.
11. И, наконец, общим сопутствующим явлением при парафазии должна быть одновременно существующая сенсорная афазия.
Таковы критерии. Особняком здесь стоит Рitres, признающий «чистую* парафазию, считающий ее совершенно независимой от поражения центра Wernicke и лишь случайно иногда комбинирующейся с нею.
Парафазия, согласно большинству современных авторов, бывает двоякой: моторной, т.е. представляющей из себя слабую степень моторной афазии, и сенсорной, т.е. зависящей от недостатка контроля речи со стороны испорченного центра звуковых образов слов. Есть, значит два вида неполного расстройства экспрессивной речи, есть две парафазии, которые возможно различить клинически, для чего и предложен был целый ряд клинических критериев (1. Вербальная парафазия. 2. Запас слов. 3. Грамматическая конструкция. 4. Речевой зуд и скудость речи. 5. Персеверация, б. Эхолалия. 7. Затруднение артикуляции. 8. Странный ход идей у парафазиков. 9. Повторение. 10. Речь на память. 11. Спонтанная и разговорная речь. 12. Сознание дефекта речи — Г.В.). Мы про- смотрели их, и должны теперь сделать тот общий вывод, что ничто не доказывает нам существования двух парафазий, что все эти клинические признаки могут комбинироваться в любых комбинациях, и ни один из них не является обязательным спутником сенсорной афазии, а также не развивается параллельно со степенью ее. Единственный вывод отсюда был бы тот, что парафазия единая, — так как нельзя клинически делить ее на 2 подвида, — есть лишь более легкая форма моторной афазии, так как ничто не доказывает нам, чтобы симптом этот стоял действительно в связи с повреждением центра звуковых образов слов.
Итак, изучение ряда афазиков заставило меня придти к выводу, что нет возможности симптоматологически разделять два вида парафазии, что реальными фактами не оправдываются теоретически выведенные комбинации отдельных парафазических симптомов, что поэтому мы должны говорить лишь об единой парафазии.
Давиденков С. Н. Материалы к учению об афазии. Симптоматология расстройств экспрессивной речи. — М.,

Афазия и сходные расстройства речи
Основные выводы

1. Речь и пользование языком в самой широкой форме требует сохранности и взаимодействия целой серии сложных процессов. Они являются приобретенными и произвольными и сводятся в конечном счете к упорядоченной и гармоничной совместной работе сознательных, подсознательных полностью автоматизированных функций.
2. Эта приобретенная форма поведения нарушается при любом вмешательстве в упорядоченные физиологические процессы, от которых она зависит.
3. В результате нарушается функция как целостный акт, а не составляющие ее элементы.
4. Этой группе функций высокого уровня, которые нарушаются при данном расстройстве речи, я присвоил термин символическое формулирование и выражение. Это чисто эмпирическое название, которое мы выбрали, чтобы показать, что глубже всего поражается способность пользоваться такими символами, как слова и числа.
5. Акты символического выражения интегрируются на более высоком уровне, чем движения. Это явления более высокого порядка, чем зрение и слух. Поэтому и клинические симптомы не могут быть классифицированы как «моторные, зрительные и слуховые дефекты речи.
6. Более того, клинические данные не подтверждают положения о том, что различные формы нарушения пользования языком могут быть классифицированы как дефекты речи, чтения и письма. Это чисто лингвистические обозначения различных действий человека, которые не соответствуют специфическим группам психических функций.
7. Группа функций, классифицированных как символическое выражение, неоднородно нарушается при различных случаях афазии, что проявляется в глубоких различиях клинической симптоматики. Каждый симптом представляет собой реакцию отдельного индивидуума на анормальные условия. Однако анализ различных форм расстройств речи показывает, что их можно ориентировочно классифицировать на группы, обладающие общими чертами. Каждую я назвал в соответствии с наиболее грубым дефектом употребления слов. Предлагаемые термины являются чисто индикативным и не ставят своей задачей определить какой-либо специфический набор психических функций.
8. Вербальная афазия характеризуется трудностями образования слов во внешней и внутренней речи. Иногда больной страдает почти полной немотой и не может даже повторить сказанное. Понимание значения слов Значительно лучше, чем способность их произнести. Больной понимает большую часть того, что слышит. Внутреннее чтение затрудняется Трудностями запоминания серий слов. В письме — такие же ошибки, как в артикулированной речи. Называние чисел нарушено, но их значение сохранно. Кроме самых тяжелых случаев больные могут производить счетные операции. Нарушение в основном охватывает Вербальную структуру и слова как составную часть фразы при сохранном значении и Номинативном смысле.
Синтаксическая афазия это в основном расстройство равновесия и ритма, при этом значительно страдает синтаксис. У больного большой запас слов, но нарушается их объединение во фразы, это приводит к жаргонафазии и затрудняет даже внутреннюю вербализацию. Письмо лучше, чем артикулированная речь. Больной понимает почти полностью обращенную речь, но в быту страдает от невозможностирассказать, что он услышал или прочел. Трудности возникают не только в построении фразы, но и в ее Запоминании, в результате чего разговор затрудняется или становится невозможным. Однако понимание значения слов всегда лучше, чем возможностиупотребить их в бытовой коммуникации.
Номинативная афазия характеризуется утратой способности к называнию и трудностям понимания значения слов и других символов. Больной не только не может назвать предметы, помещенные перед ним, но затрудняется выбрать один из них по названному или написанному слову. Такие больные читают с большим трудом, письмо грубо нарушено, больным трудно назвать цифры и буквы. Больному недоступна игра в карты, так как там надо быстро понять название и значение карты, но он может играть в домино и шашки.
Семантическая афазия характеризуется трудностями полного понимания значения слов и фраз, кроме непосредственно прямого значения. Кроме того, страдают некоторые и невербализованные функции. Больной может понять слово или короткую фразу, но не понимает значение всего высказывания, поэтому он не понимает полностью инструкций, предъявляемых устно или письменно. Он не может передать общий смысл услышанного, прочитанного или увиденного. Такие больные могут читать и писать, но делают это неаккуратно, пугаясь. Счет порядковый сохранен больной узнает числа, значения монет, но арифметические операции нарушаются, так как больной не понимает сущности требуемой операции. Грубо нарушается конструктивная способность как в логическом мышлении, так и в манипуляциях.
9. Чем труднее интеллектуальная задача, заключающаяся в тексте на символическое выражение, тем скорее и глубже она нарушается.
10. Степень и формы нарушения определенной способности зависят от достигнутого уровня. Недавно приобретенные формы поведения глубже и менее специфично нарушаются, чем формы, приобретенные на более ранних этапах жизни индивидуума. Таким образом, артикулированная речь и понимание обращенной речи имеют специфические дефекты при разных формах афазии, а письмо и арифметические операции страдают менее своеобразно.
11. Каждая специфическая форма афазии зависит от преобладающего нарушения некоторых аспектов символического выражения. При восстановлении первыми возвращаются менее пострадавшие функции. Результаты, полученные на разных стадиях восстановления, помогают понять так называемые частичные случаи, когда дефекты речи были легкими с самого начала.
12. При повторном нарушении речи больше страдают те, которые первоначально были нарушены грубее. Кроме структурных поражений регресс может вызвать приступ эпилепсии, усталость, волнения.

13. Непосредственное пользование зрительными образами может быть интактным, однако больные могут с трудом пользоваться ими при символическом выражении и ответах на слова и другие символы. Внутренние образы сохраняются, но нарушается способность превращать их в материал для логического мышления.

К проблеме локализации

1. Не существует центров речи, письма, чтения и других форм речевого поведения. Однако есть области мозга, поражение которых нарушает символическое выражение. У правшей это бывает при поражении левого полушария.
2. Форма афазии меняется от локализации поражения. Поражение мозга различно нарушает последовательность сложных процессов, необходимых для обычной речи, и дает разные клинические симптомы.
3. Поражение нижних отделов центральной извилины и ближайших участков вызывает трудности нахождения вербальных форм выражения мысли. Поражение височной доли приводит к нарушению ритма и трудностям грамматической структуры, речь превращается в жаргон. Поражение в области между постцентральной бороздой и затылочной долькой нарушает понимание значений, как вербальных, так и общих. При разрушении областей, окружающих ангулярную извилину, в основном страдают номинативные значения слов. Если поражается область супрамаргинальной извилины, больной с трудом понимает полный смысл логических выражений, предъявляемых устно и письменно.
4. В каждом речевом акте участвуют и корковые и подкорковые механизмы. Чем глубже поражение, тем более стойкими и продолжительными будут нарушения речи. Нет абсолютного качественного различия или другого критерия для различения последствий коркового и подкоркового поражения мозга.

Афазия и восстановительное обучение. Тексты / Под ред. Л. С. Цветковой, Ж М. Глозман. — М., 1983. — С. 41—45.

Травматическая афазия

А. Р. Лурця

Травматические афазии могут принимать разные формы и протекать с различной глубиной поражения... начиная от тотально афазии с полной невозможностью говорить и очень плохим вниманием обращенной к больному речи, до самых тонких и стертых форм речевых расстройств, выражающихся в одних случаях в легком затруднении артикуляции, в других — в слабом
*недослышании обращенных к больному слов, а в третьих — в незначительных трудностях подыскивания нужных названий и припоминании нужных слов. Условно мы можем разбить все афазические картины на три основные группы: К первой мы отнесем картину полной афазии с тотальной блокадой моторной речи или (если дело идет о сенсорно-афазических расстройствах) с грубым нарушением слышания и понимания чужой речи. В этом смысле патологический процесс грубо нарушает как внешнюю физическую сторону речи, так и ее рецепторную сторону. Вторую группу составляют четкие случаи афазичеких расстройств, в которых нарушение речи не принимает характера тотальной блокады речевых процессов, но в которых специфический для данной формы афазии синдром выступает особенно четко. В случаях нарушения передних разделов мозга он принимает формы отчетливых артикуляционных нарушений, с невозможностью найти правильную моторную структуру слова или оторваться от только что данной артикуляции и переключиться на новую. При височных поражениях синдром, не принимая формы тотальной сенсорной афазии, может приводить к ясным нарушениям членораздельного (фонематического ) слуха, к отчуждению смысла слов и грубым забываниям значений слов. другие локализации ранений могут давать столь же отчетливую картину нарушения смысловой (логико-грамматической ) стороны речи с ясным амнетистико-афазическими симптомами или столь же ясные нарушения динамики речевого мышления. К третьей группе мы могли отнести нестойкие, стертые формы афазических расстройств. В одних случаях они принимали характер легкой дезавтоматизадии речевого процесса с его недостаточной плавностью; в других они имели характер остаточных затруднений словесной артикуляции, проявляющихся лишь при произношении трудных и необходимых слов; в третьих они приобретали форму остаточного амнестико-афазического синдрома, ведущего к затруднению при припоминании некоторых неходких слов или к трудности понимания чуть осложненных грамматических конструкций.

Проблема моторной афазии

Три четверти века назад Хьюлингс Джексон высказал мысль, что вся кора передних разделов полушарий имеет отношение к двигательным процессам, составляя *Высшие уровни их организации. Непосредственно кпереди от передней центральной извилины лежит зона, которая по морфологическому строению и физиологическим функциям имеет непосредственное отношение к организации двигательных процессов. Эта зона, названная Кэмпбеллом *интермеднарной моторной зоной* и получившая в дальнейшем название премоторной зоны (поля 6 и 8 Бродмана), имеет существенные особенности как в своем строении и связях, так и в своей функциональной характеристике. Премоторная зона представляет собой *экстрапирамидное двигательное полез, имеющее тесную связь как с моторной корой, так и с подкорковыми образованиями (зрительным бугром и стриопаллидарной системой). Премоторная зона существенно отличается по своей функции от проекционной моторной коры (поле 4 Бродмана). Поражение премоторной зоны у человека не приводит ни к параличам, ни к выраженным формам иденторной и идеомоторной апраксии. Отчетливые нарушения в двигательной сфере выступают лишь тогда, когда мы переходим от анализа простых однократных актов к сложным динамическим координациям и серийно протекающим (сукцессивным) движениям. Патология премоторной зоны выявляется в утрате обобщенных динамических схем. Нарушения премоторной области могут давать два синдрома речевых расстройств: один из них возникает, как правило, при поражении верхних отделов премоторной зоны, а другой характеризует поражения нижних ее отделов, включающих зону Брока, и носит значительно более специфический речевой характер. Несмотря на все их различия, они представляют варианты одного типа психо-физиологических расстройств и поэтому могут быть рассмотрены вместе.
а) Нарушение речи при поражении *пограничных разделов премоторной зоны.
В случаях относительно легкого поражения неречевых отделов премоторной зоны ранение не вызывает у больного классических форм моторной афазии: артикуляция отдельных звуков и даже слов может оставаться незатронутой. Речевые нарушения принимают здесь характер распада плавности речи, который повторяет распад плавности движений. Не только экспрессивная речь. но и понимание чужой речи заметно изменялись. С первого взгляда понимание чужой речи могло показаться только замедленным. Больной, пытающийся понять фразу, должен был несколько раз прослушать, прочитать ее и, главное, повторить ее вслух или про себя. Часто достаточно было исключить внешнюю речь такого больного, предложив ему закусить язык между зубами и, следовательно, ограничиться дефектной внутренней схемой воспринимаемой им фразы, — и понимание сложной речи делалось невозможным.
При поражении верхних отделов премоторной зоны синдром премоторной афазии может ограничиваться нарушением плавности речи, иногда давая более генеральный синдром дезавтоматизации интеллектуальных процессов, иногда же не выходя за пределы экспрессивной стороны речи. При более глубоких ранениях (особенно тех, которые вызвали заметные нарушения кортико-субкортикальных связей и вели к дисфункции подкорковых систем) этот распад динамических речевых систем может осложниться еще одним явлением, типичным для премоторных афазических расстройств. Сказанный артикуляторный комплекс застревает, начинает персеверировать, и вся речь превращается в своеобразное преодоление препятствий. В наиболее тяжелых
случаях речь больного превращается в своеобразную картину той
‚ формы эфферентной моторной афазии, суть которой заключается
не столько в невозможности создавать новые речевые артикуляции сколько в невозможности преодолевать раз возникшие речевые
штампы.
б) Синдром эфферентной моторной афазии. Формы речевых
нарушений, возникающих при поражении верхних отделов в
премоторной области, существенно затрудняют протекание речевых процессов, но с известным основанием могут рассматриваться как внешние препятствия, не разрушающие еще самой сущности речевого акта. В тех случаях, когда поражение распространяется на нижние (специализированные) отделы премоторной зоны, — общие явления распада двигательных схем могут заметно ослабляться, но нарушение функций начинает особенно отчетлив проявляться во внутренней динамике речевого акта; возникаю те формы выраженной .эфферентной моторной афазии*, которые были давно известны клинике. Поражение этих (нижних — Г.В.), наиболее сложных и специализированных образований ведет к тому, что как слово, так и фраза, являющиеся динамически единством мысли и речи, здесь распадается, и активна речь становится невозможной.
Грубые явления эфферентной .моторной афазии оказываются результатом распада динамики речевого акта. ЕщеХьюлинг Джексон высказал положение, что основная функция речи сводится к оформлению мысли в предложении и что именно предложении является основной единицей живой речи. Существенно стороной предложения всегда является его предикативность.
Предложение всегда говорит что-то о чем-нибудь, следовательно за ним всегда скрывается мысль. Распад динамической схем фразы выражается в том, что больной, который уже начинает произносить отдельные слова, оказывается не в состоянии уложить их в плавную и правильную схему грамматически построенной фразы... Существенным ядром эфферентной моторной афазии является распад серийной организации речевого акта с появлением патологической инертности изолированных артикуляторных импульсов на первых этапах заболевания и нарушение внутренней речи с распадом единства предложения и моторным аграмматизмом на последующих этапах обратного развития.
в) динамические нарушения речи при поражении лобных систем.Если премоторная зона интегрирует протекание отдельных движений, складывающихся в целое сукцессивное действие, то функция расположенных спереди от нее лобных образований связана с дальнейшей интеграцией этих действий подчинением их стойким внутренним мотивам и превращением их в целенаправленную деятельность. В тех случаях, когда эти образования (охватывающие поля префронтальной области) нарушаются, больной, как правило, не проявляет грубых нарушений двигательной сферы; у него может не отмечаться ни парезов, ни нарушений в ловкости двигательных актов. Однако четкая направленность его активности существенно страдает. Его мотивы становятся нестойкими, действия легко отщепляются от мотивов и начинают вызываться случайными влияниями; он использует трудность в проявлении активных решений или замыслов; место целенаправленной деятельности могут занять автоматизмы, лишение всякой цели и протекающие совершенно непроизвольно.
Мы можем резюмировать все, к чему мы пришли при изучении речевых нарушений, проявляющихся при поражении премоторных и лобно-премоторных систем. Обе названные зоны не относятся полностью к числу основных речевых зон, в значительной части они являются типичными «пограничными* областями. Поражение премоторной зоны вызывает нарушение сложных кинетических схем, распад интегрированных в единую кинетическую мелодию движений на отдельные двигательные звенья, каждое из которых требует для своего выполнения изолированного импульса. Этот распад сопровождается нарушением денервации раз возникших двигательных импульсов и невозможностью переключиться от одного звена кинетической мелодии к другой. Эти нарушения, наблюдающиеся при поражении премоторной зоны левого полушария в 70—80% случаев, проявляются и в нарушении речевых процессов, вызывая своеобразную динамическую афазию. В стертых формах, возникающих обычно при поражении верхних и средних отделов премоторной зоны, эта афазия проявляется в виде заметного распада плавной речи, которая становится дезавтоматизированной по своему течению и иногда аграмматичной по своей структуре. В более выраженных случаях (чаще всего соответствующих нижним, специализированным разделам этой области) поражение приводит к глубокому нарушению внутреннего строения речи, которое является для развертывания мышления тем же, чем внутренняя динамическая схема движения для плавного протекания кинетических мелодий. В ряде случаев внутренняя речь бывает так глубоко нарушена, что достаточно исключить внешнюю речь, чтобы ли шить больного возможности осуществлять какие бы то ни было интеллектуальные операции.
Если ранение располагается в нижних разделах премоторной
зоны, приближаясь к опекулярной области, нарушение принимает специфический речевой характер. Распад кинетических мелодий в этих случаях может быть выражен относительно слабо,
однако в речевых процессах нарушения этого типа могут выступать особенно отчетливо. Больной с сохранным фонематическим слухом оказывается не в состоянии расчленить слово на ряд
последовательных артикуляторных единиц. Слово как единая
сукцессивная структура, в которой звуко-артикуляторные единицы следуют друг за другом в четком порядке, распадается; больно не в состоянии анализировать звуковую последовательность в словах, а следовательно теряет возможность правильно писать, пропускал и переставляя звуки. В наиболее грубых случаях и членораздельны артикуляции становятся для него затруднительными Возникает картина <афазии Брока, центральным феноменом которой является распад эфферентной схемы целого слова. Когда этот основной дефект претерпевает обратное развитие, на первый план выступает более существенное последствие распада динамических схем речи. Оно выражается в том, что внутренняя
речь больного резко нарушается, присущая ей предикативная
функция пропадает и речь сводится только к обозначению отдельны предметов и действий, не складываясь в целую развернутую фразу. Подлинное выражение мысли в форме фразы становится недостаточным, и развитие предложения заменяется аграмматичны перечислением ряда изолированных содержаний,
известным в клинике под названием телеграфного стиля. Если,
наконец, ранение носит обширный характер и оказывается довольно глубоким, задевая белое вещество и нарушая связь коры
с подкорковыми узлами, — к распаду кинетических мелодий начинаю присоединяться резко выраженные денервационные трудности проявляющиеся в том, что каждый раз возникший шаблон начинает обнаруживать резко выраженную инерцию, и больно оказывается уже не в состоянии переключиться с одной артикуляционной установки на другую; именно это и делает экспрессивную речь невозможной. Если, наконец, ранение локализуется в орально расположенных отделах премоторной и лобной области, двигательный характер нарушения выражается слабее, и основные нарушения начинают задевать более общие динамические процессы, выражающиеся во внутренней мотивации и подчинения речи внутреннему плану. Поэтому у больных особенно отчетливо проявляются трудности спонтанной повествовательной речи. Эта форма акинезии речи и мышления может без особых границ переходить в общую картину фронтальной акинезии, составляя, таким образом, лишь частный симптом более широкого лобного синдрома.

Синдром афферентной моторной афазии

Афферентная моторная афазия не является новинкой в литературе. Еще Липман (1900) указывал, что моторная афазия может быть иногда истолкована как *апраксия речевой мускулатуры*. Петцль специально указывал на возможность «теменной псевдомоторной афазии*. Если бы нарушение кинестетических схем, проявляющееся при поражении ретро-центральных отделов левого полушария, ограничивалось нарушением простейших чувственных афферентаций, то моторные нарушения речи, возникающие при этих расстройствах, носили бы элементарный характер, проявляясь в своеобразной атаксии языка, смазанности и нечеткости артикуляций (при двусторонних ранениях) приближаясь к дизартрии. Во многих случаях это имеет место. Однако речевые расстройства, появляющиеся при этих поражениях, чаще всего принимают характер не элементарных дизартрий, а нарушения обобщенных схем артикуляции и приближаются тем самым к подлинным афазиям. Речь больного становится неловкой и замедленной, больной не в состоянии сразу найти нужную позу языка... В наиболее грубых случаях практически почти не один звук (особенно согласный) не может быть произнесен больным, и только длительное обучение позволяет больному овладеть артикуляцией... Основное нарушение сводится к апраксии поз артикуляторного аппарата и поискам нужных артикуляций, а не к дезавтоматизации плавной речи и повышенной инертности артикуляторных штампов. Форма афферентной моторной афазии отличается рядом существенных особенностей и от обычной дизартрии. Если в случаях дизартрии нарушение неизбирательно распространяется на любые тонкие движения языка и голосовых связок, вызывая характерную смазанность речи, то при описываемых формах нарушению подвергаются обобщенные артикуляторные схемы. Больному с апраксией речевого аппарата (в отличие от дизартрика) значительную помощь могут оказать вспомогательные оптические или оптико-кинестетические схемы или даже словесные объяснения тех правил, которым должна подчиняться постановка известных звуков. Распад обобщенных артикуляторных схем приводит к резкому нарушению письма; такой больной чаще всего затрудняется обозначить нечеткий для него звук нужной буквой; иногда он вовсе отказывается выполнить эту задачу, иногда не дает типичные замены звуков гоморганного типа (обозначал б как м, д как л или н). Эти литеральные ошибки доминируют в письме. По сравнению с ними пропуски и перестановки звуков в слове и персеверации раз найденного звука играют в письме этого больного меньшую роль, чем в письме больного с эфферентной моторной афазией.
При поражении верхних и средних разделов ретро-центральной области нарушения практических схем может не выступать вовсе или выступать лишь в праксисе руки. В этих случаях больной совсем не испытывает трудностей в нахождении артикуляторных позиций либо испытывает их лишь в инициальном периоде после ранения, отмечал, что в течение некоторого времени ему было трудно говорить. В таких случаях эти нарушения могут оставаться в течение сравнительно короткого времени, не ведут к заметным осложнениям письма и чтения и вскоре полностью исчезают. Апрактическое нарушение экспрессивной речи в одних случаях могут быть основной для специальной формы .афферентной моторной афазии, в других же -- оно входит компонентом в более сложную форму моторно-афазических расстройств, составляя ее существенную сторону.

Синдром акустической афазии

Значительная часть акустичко-гиостических страданий принимает формы акустической афазии. Поражение задне-верхних отделов левой височной области дает в инициальном периоде подавляющее число грубых афазических расстройств, обнаруживающих значительную стойкость и в резидуальном периоде, оставляя в 81,6% достаточно выраженные явления сенсорной афазии. В основе этого страдания лежит грубое нарушение узнавания и дифференциации, а следовательно и повторения звуков человеческой речи. . .Это нарушение четкости и константности звучаний, ведущее к неизбежному распаду единства звука со смыслом, и составляет основу синдрома височной афазии. Следствием такого нарушения является неузнавание слов. Глубокое нарушение испытывает и смысловая сторона речи больного. Если кролик начинает звучать то как «кролит*, то как «кровит*, то как «кровит», то совершенно ясно, что самое устойчивое в слове — его корневая часть (его предметная соотнесенность), всегда резко отграничивающая непосредственное ближайшее значение данного слова от сходных акустических звучаний, здесь наиболее резко нарушена. Описанные нарушения приводят к грубейшему распаду письма и чтения больного.

Синдром семантической афазии