Важность качественного выполнения СЛР

В Рекомендациях AHA (Американской Ассоциации сердечных заболеваний) по СЛР и неотложной помощи при сердечно- сосудистых заболеваниях от 2010 г. подчеркивается важность качественного выполнения СЛР:

Ø Частота компрессионных сжатий должна составлять не менее 100 сжатий в минуту (вместо «приблизительно 100 сжатий в минуту»).

Ø Глубина вдавливания должна составлять не менее 5 см для взрослых и не менее одной трети диаметра грудной клетки для детей и грудных детей (приблизительно 4 см у грудных детей и 5 см у детей). Обратите внимание, что глубина в 4-5 см уже не используется для взрослых, а абсолютная глубина, указанная для детей и грудных детей, увеличена по сравнению с глубиной, указанной в предыдущих версиях Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно- сосудистых заболеваниях.

Ø Грудная клетка должна полностью расправляться после каждого сжатия.

Ø Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальными.

Ø Следует избегать избыточной вентиляции легких.

Рекомендованное соотношение «сжатия-вдохи» 30:2 при оказании помощи взрослым, детям и грудным детям (за исключением новорожденных) одним реаниматором не изменилось. Продолжительность вдоха, указанная в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г., не изменилась и по-прежнему равна 1 секунде. После установки интубационной трубки компрессионные сжатия грудной клетки можно выполнять в непрерывном режиме (с частотой не менее 100 сжатий в минуту) без перерывов на искусственное дыхание. Искусственное дыхание можно выполнять с частотой приблизительно 1 вдох каждые 6-8 секунд (приблизительно 8–10 вдохов в минуту). Следует избегать избыточной вентиляции легких.

В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. предложено заменить последовательность основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности A-B-C (освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание, компрессионные сжатия) последовательностью C-A-B (компрессионные сжатия, освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание) для взрослых, детей и грудных детей.

Основания. Остановка сердца чаще всего происходит у взрослых пациентов, и наибольший уровень выживаемости после остановки сердца наблюдается среди пострадавших, вне зависимости от возрастной группы, остановка сердца которых произошла в присутствии свидетелей и сопровождалась фибрилляцией желудочков без пульса. Наиболее важными начальными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности таких пациентов являются компрессионные сжатия грудной клетки и своевременная дефибрилляция. При использовании последовательности A-B-C компрессионные сжатия зачастую выполняются с задержкой, пока лицо, оказывающее помощь, освобождает дыхательные пути для искусственного дыхания «изо рта в рот», достает защитное устройство или собирает и монтирует аппарат ИВЛ. При использовании последовательности C-A-B компрессионные сжатия будут начинаться раньше, а искусственное дыхание будет выполняться с минимальной задержкой, необходимой для выполнения первого цикла из 30 компрессионных сжатий, т.е. приблизительно 18 секунд (если помощь ребенку или грудному ребенку оказывают два реаниматора, задержка будет еще меньше).

Основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности обычно выполняются последовательно, что остается верным для одного реаниматора. Однако в большинстве случаев медицинские работники действуют в бригаде и выполняют основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности одновременно. Например, один реаниматор без промедления приступает к компрессионным сжатиям грудной клетки, второй реаниматор готовит автоматический наружный дефибриллятор (АНД) и вызывает помощь, а третий реаниматор освобождает дыхательные пути и выполняет искусственное дыхание.

Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный AHA

Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный AHA, включает следующие элементы:

1. Скорейшее распознание остановки сердца и вызов бригады скорой медицинской помощи

2. Своевременная СЛР с упором на компрессионные сжатия

3. Своевременная дефибрилляция

4. Эффективная интенсивная терапия

5. Комплексная терапия после остановки сердца

Основные задачи на начальном и последующих этапах терапии после остановки сердца

1. Восстановление сердечно-легочных функций и перфузии жизненно важных органов после ВСК.

2. Перевозка/перемещение в больницу или отделение реанимации и интенсивной терапии, где может быть обеспечено комплексное лечение после остановки сердца.

3. Выявление и лечение ОКС и других обратимых причин остановки сердца.

4. Терморегуляция с целью восстановления нормальных функций нервной системы.

5. Прогнозирование, лечение и профилактика дисфункции различных органов. Этот пункт включает предотвращение избыточной вентиляции легких и гипероксии.

Одной из главных задач является восстановление нормальных функций организма, поэтому оценка функций нервной системы является ключевым компонентом оценки состояния пациентов, перенесших остановку сердца. Своевременное выявление поддающихся лечению неврологических расстройств, например судорог, имеет большое значение. Распознание судорог может представлять трудности, особенно при назначении гипотермии и препаратов нервно-паралитического действия, поэтому важным инструментом диагностики для таких пациентов является ЭЭГ.

ИВЛ

Направлена на восстановление функции дыхания. Без дыхания (т. е. без поступления кислорода) мозг может жить 4—6 мин. При проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в выдыхаемом воздухе содержится 16 % кислорода, которого достаточно для поддержания жизни мозга. 0 минут. Дыхание остановилось. Вскоре остановится сердце. 4—6 минут. Возможно повреждение мозга 6—10 минут. Вероятно повреждение мозга. Более 10 минут. Необратимые повреждения мозга

Способы ИВЛ: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в трахеостому.

При ИВЛ пострадавшему вдувается двойная физиологическая норма воздуха, которая составляет до 1200 мл воздуха (в норме в покое здоровый человек вдыхает 600-700 мл воздуха).

Положение пострадавшего при осуществлении СЛР: лежа на спине, на жесткой поверхности (земля, пол).

Положение головы, шеи и верхней трети грудной клетки: положить валик под шею – для выпрямления дыхательных путей, чтобы воздух поступил в трахею, а не в пищевод.

Рис. Запрокидывание головы Рис. Дыхание «рот в рот»

поднятие подбородка

Открыть дыхательные пути методом затылок вниз, подбородок вверх (при подозрении на перелом шейных позвонков, при открывании дыхательный путей, необходимо поднимать только подбородок, не нажимая на лоб).

Рис. Поднимание подбородка при травме позвоночника

Оценка наличия дыхания у пострадавшего методом «увидеть, услышать, почувствовать», т.е. спасатель, располагаясь на коленях лицом к пострадавшему, наклоняет голову к пострадавшему так, чтобы голова была повернута к грудной клетке и он видел грудную клетку.

Проверка дыхания: необходимо услышать ухом выдыхаемые струи воздуха, либо почувствовать щекой тепло выдыхаемого воздуха, либо поднести зеркальце к носу, с помощью пушинки, кусочка ваты и т.д.

При отсутствии дыхания необходимо прочистить дыхательные пути:

На указательный палец намотать салфетку, а затем очистить ротовую полость от инородных тел (слюна, мокрота, ил, рвотные массы). В условиях стационара используют грушевидный баллон или электроотсос.

Рис. Электроотсос

Для того, чтобы открыть рот пострадавшему, необходимо поместить правую руку на переднюю поверхность шеи таким образом, чтобы указательный и большой пальцы находились на уровне углов нижней челюсти, вывести нижнюю челюсть кпереди.

Если дыхание отсутствует, то необходимо провести ИВЛ (изо рта в рот). На рот пострадавшему положить носовой платок, салфетку или устройство УДР-Р/01, представляющее собой трубку с загубником (это для предупреждения от инфицирования спасателя от ВИЧ, парентерального гепатита, туберкулеза). Зажать нос пострадавшего, сделать 2 глубоких вдоха в себя, продолжительностью 1-1,5 с, а затем 2 медленных вдуваний, продолжительностью 1,5 секунды, при этом надо плотно обхватить своими губами губы пострадавшего. Интервал между вдуваниями используем для собственного вдоха.

ИВЛ изо рта в нос проводится, если рот спасателя меньше, чем рот пострадавшего, если у пострадавшего имеются повреждения нижней челюсти, ротовой полости.

Последовательность действий:

• переместить пострадавшего на спину, одной рукой запрокинуть его голову, а

другой приподнять подбородок. Этой же рукой закрыть рот пострадавшего, нажимая на его подбородок;

открыть дыхательные пути, предварительно выпрямив их, оценить дыхание методом – увидеть, почувствовать, услышать.

Закрыть рот пострадавшему, на нос положить салфетку, сделать 2 глубоких вдоха в себя, плотно охватив губами нос (через салфетку) пострадавшего и произвести вдувания, продолжительностью 1,5 секунды. Открывать рот пострадавшего (если это возможно) между дыханиями, чтобы воздух мог выйти из легких.

Рис. Дыхание «рот в нос»

ИВЛ изо рта в трахеостому. При некоторых заболеваниях, нарушающих проходимость верхних дыхательных путей, на передней поверхности шеи делают специальное отверстие — трахеостому, через которую человек может дышать.

Иногда стому сразу заметить трудно, но при запрокидывании головы и проверке

дыхания она видна. В этом случае ИВЛ проводят через стому, а не через рот или нос.

Рис. Трахеостома

Уложить пострадавшего на твердую поверхность. Проверить наличие у пострадавшего трахеостомы, т.е. осмотреть переднюю поверхность шеи. Открывать дыхательные пути методом «затылок вниз, подбородок вверх» нельзя. Не следует выполнять ИВЛ через рот или нос, т.к. это приведет к попаданию воздуха в желудок. На отверстие стомы положить салфетку, сделать 2 глубоких вдоха в себя, а затем произвести вдувания в пострадавшего, продолжительностью 1,5 секунды. Если грудная клетка не поднимается в момент вдуваний, то необходимо закрыть нос и рот пострадавшего пальцами и продолжать ИВЛ через трахеостому.

Рис. ИВЛ через стому

Если пострадавший имеет зубные протезы и они стоят крепко, то не нужно пытаться их извлечь. Протезы помогут проведению ИВЛ, поддерживая рот пострадавшего, и давая возможность осуществить ИВЛ методом изо рта в рот.

Если протезы выпали, то запрокидывание головы и поднятие подбородка помогут поставить их на месть. Убирать протезы необходимо только в том случае, если они выпали и их не удается поставить на место, либо ион перекрывают дыхательные пути и создают трудности для проведения ИВЛ.

Младенцы и дети.ИВЛ для них та же, что и у взрослых. Основная разница связана с особенностями частоты сердцебиения и дыхания в юном возрасте. При

ИВЛ младенцам и детям нужно вдувать меньше воздуха, чем взрослому, но делать

вдувания несколько чаще. Младенцам не требуется запрокидывать голову и поднимать подбородок, как взрослым.

Рис. Положение головы при ИВЛ: а — взрослого; б — ребенка; в — младенца

Техника нажатий

ü Поместите основание левой ладони на нижнюю часть грудины, на два пальца от мечевидного отростка.

ü Наложите основание ладони одной руки поверх другой руки на два пальца выше мечевидного отростка, приподнимите пальцы рук, чтобы не касаться ребер.

ü Наклонитесь над пострадавшим, держа предплечья в строго вертикальном положении, чтобы «работала» масса вашего тела. Не сгибайте локти.

ü Надавливайте на грудину вертикально, опуская ее примерно на 1/3 толщины грудной клетки. Не допускайте колебательных движений корпуса пострадавшего и соблюдайте ритм массажа, обеспечивая равные интервалы сдавливания и расслабления грудной клетки.

ü У взрослых или детей среднего и старшего возраста выполняйте 80-100 надавливаний на грудину в минуту.

ü У детей младшего возраста выполняйте не менее 100 нажатий в минуту.

Рис. Техника выполнения СЛР

a - Нижнее положение
b - Верхнее положение
c - Амплитуда 5-6 см
d - Тазобедренный сустав

Рис. Расположение рук при непрямом массаже у взрослого (а),

ребенка (б), младенца (в)

Признаки эффективности ИВЛ

1. Выслушивание и ощущение движения вдуваемой струи воздуха при вдохе.

2. Синхронное вдувание – расширение грудной клетки

Осложнения ИВЛ

1. Воздух в желудке.Обычно при проведении ИВЛ воздух попадает в легкие. Иногда он попадает в желудок. Причины попадания воздуха в желудок:

ü дыхание, которое длится дольше, чем 1,5 с. Если при ИВЛ поднимается область эпигастрия нужно прекратить ИВЛ;

ü голова пострадавшего недостаточно запрокинута назад и дыхательные пути открыты не полностью, и грудная клетка поднимается незначительно;

ü когда дыхание делают очень быстро (форсировано), трудно преодолеть сопротивление воздуха в дыхательных путях, и он попадает в желудок.

Воздух в желудке может привести к его растяжению, а затем к регургитации желудочного содержимого, т.е. пассивное затекание содержимого желудка сначала в рот, а затем в дыхательные пути, т.е. обструкция дыхательных путей.